本期杂志
2019年05月号
卷首语
医学的悖论及其破解之道
采编总监

世界上很多事情发生的逻辑和结果,与我们的常规思维不符,形成了悖论。当研究数据摆在面前时,我们的态度可以是否认和忽视,拒绝接受;也可以是冷静分析,探求背后原因,改变思维方法,采取应对措施。

在此,列举几个典型的颠覆我们常规思维的案列,让我们震惊的同时,诱导我们的思考。

第一个案例是,经济萧条时,人们的整体健康状态改善,死亡率下降。

1922年,2位社会学家对美国50多年的经济和死亡率数据进行了深入研究,发现了一个令人震惊的结果:在这个国家的历史上,贫困年代并没有出现大量的死亡,这与他们的预期完全不符。恰恰相反,当经济繁荣的时候反而有更多的人死亡,包括婴儿。

到了20世纪30年代,美国陷入了经济大萧条,这一时期的数据指向了类似的结论。美国公共卫生服务部的社会流行病学家Edgar Sydenstricker在1933年时写道:“在陷入严重的经济危机几年后,美国的总死亡率达到了历史最低水平。”

2008年席卷全球的金融危机也“重复”着类似的现象。美国宾州德雷塞尔大学的西班牙裔卫生经济学家José Tapia Granados经计算发现:在这次全球金融危机期间,欧洲的死亡率迅速降低。

很多学者在不同情况下、不同时间段、以及不同国家都重复出了这一结果。每次经济衰退中,都是大多数人的健康得到改善,而少数人的健康受损。

这是一个难以让人们理解和接受的现象,但这是事实。我们可以质疑它、拒绝它,但更积极的态度是分析其背后的可能原因,以及其副作用,从而因势利导地制定对策。

经济衰退比较好预测的好处是工伤、工作相关事故的减少。下行的经济中,只有最有经验的人才最有可能保得住工作,同时,生产的放慢使得更多的精力被放在了安全上。此外,这时人们会倾向于减少开车出行,这会反映为交通事故的减少。同时,道路车辆的清减会让空气质量变好,这也是为什么研究会发现经济衰退与心血管疾病、呼吸道疾病的减少,以及婴儿死亡率降低有关的原因。而当工作机会出现的时候,商业、工业、路上的卡车,这些引发污染的事物又会多起来。

此外,研究人员还提出了其他的解释。心血管疾病除了有“脏空气”这个恶化因素外,压力、不良饮食、缺乏锻炼、抽烟喝酒也都是风险因素。工作的减少会带来睡眠和锻炼的增加,人们会更多地选择在家做饭、减少深加工肉类的摄入,工作压力也会减轻,而收入的减少也会令烟、酒的购买力下降。这样的推理有据可查,并在真实上演。从1987年到2000年的数据中,Ruhm发现经济下行期间抽烟、超重都减少,而休闲时间体力活动增加。

当然,经济衰退也会给少部分人带来危害,如:酗酒、毒品使用、自杀率上升,而且因为政府公共卫生投入的减少,导致传染病发生率上升。
第二个案例是,医生罢工、开会期间病人死亡率下降。Solveig在2008年于《社会科学与医学杂志》(Social Science & Medicine)上发表了一篇综述文章,他分析了自1979年以来全世界的7次医生大罢工,研究发现4次罢工期间国民死亡率下降,2次期间死亡率没有变化,1次期间火葬场生意下降。

McCarthy在2014年于《美国医学会杂志·内科学分册》(JAMA Intern Med)上发表了一篇题为:在心血管医生开会期间美国教学医院高危心脏病病人死亡率降低的文章。作者统计了10年间,65岁以上病人在两个心脏病年会(共持续三个星期)期间,以及会议前、后三个星期的病人死亡率。结果发现,专科医生开会期间入院的心衰及心脏骤停的病人死亡率,显著低于医生在医院及返回医院期间的死亡率。这个事实亦让人们无比震惊,医生在医院时的病人死亡率反而高,大部分医生离开医院开会期间病人死亡风险更低。背后的原因实在难于推测,然而,Abbasi曾经于2016年在JAMA上发表过文章指出,医疗差错(Medical errors)成为美国第三大死亡原因,排在心脏疾病及恶性肿瘤之后,超越慢性下呼吸道疾病、意外、脑血管疾病、老年痴呆、糖尿病、流感、肾脏病及自我伤害,难道是……?

第三个案例也让我们吃惊,《自然》(Nature)杂志2015年发表的一篇文章显示,世界上最畅销的10种药品在真实世界中,最高的有效率仅为25%,最低的仅为2%。这些药品的年销售额均超过或接近百亿美元,而只有不到1/4的用药病人获得价值。究其原因,很可能为传统的医疗模式导致病人与医生失联,无法及时掌握病情变化,未适时调整用药方案,达标治疗失败。这个现象也在我国重现,在常规医疗模式下的真实世界中,慢性病的治疗达标率均不到30%。

如何应对这些意外的危机?在金融危机中,与美国形成鲜明对比的是瑞典和芬兰,,这两个国家着力进行员工的再培训,并开展了很多项目来改善人们的就业机会。在这两个国家,并没有出现自杀率的上升。这些项目使民众一直处于“充电待机状态”,正如David Stuckler所说:“他们给了人民一个早上必须起床的理由。”

西班牙在20世纪90年代对社会保障项目的投入相对较小,在政治经济动荡的时候自杀率表现为上升。瑞典则恰恰相反,相应投入是西班牙的4倍,自杀率得以稳步下降。

同样与美国形成鲜明对比,中国风湿科医生利用“智能疾病管理系统”( Smart System of Disease Management,SSDM),赋能病人,病人定期录入疾病诊断、用药方案、实验室检查,同时实施病情评估,主管医生可以跨越时空与病人实时互联及互动,依据数据精准干预,将国际普遍的28%的类风湿关节炎治疗达标率提高到如今中国的64%。应用大数据、数据挖掘、机器学习提供的人工智能报警、预警模型及决策辅助系统,中国医生可及时发现、预测及精准处置风险,用中国医生的智慧,重塑医疗模式,为世界同行提供了解决方案。悖论被中国医生破解。

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