1989 年刚到美国,我被邀请参加一个小型的庆祝会,同楼层的免疫系教授买了几个比萨饼和几大罐可乐,在他与别人共享的实验室请客,庆祝他人生中第二个美国国家卫生基金,高达60 万美元。在他那摆满了爬着线虫的培养皿的实验室里,我拿着比萨饼向他祝贺,却无法下咽。除了恶心,我还有些不屑,觉得美国政府无比浪费,把钱投在无聊的课题上,线虫离人类太远了。据说,他的绰号是“爬虫教授”,从博士到博士后,再到助理教授,换了几所大学,始终研究线虫的一个信号传导通道。
两周前,2009 年度的诺贝尔生理学或医学奖公布了,我再次回忆起了那次聚会。获奖的名单中并没有他,但有他的同行,展示了他的精神。
哈佛大学的Szostak 教授在20 世纪70 年代从事真菌的基因研究,他发现一个令他困惑的现象,插入真菌细胞内的DNA 片段均被降解,而真菌本身的基因则不被破坏。与此同时,加州大学旧金山分校的Blackburn 教授发现,单细胞的四膜虫(Tetrahymena)中的DNA 末端存在一个小“帽子”,这个小“帽子”的DNA 序列很特别,规律性地重复排列。早在20 世纪30 年代美国的Muller 教授已发现染色体末端的小“帽子”现象,并以希腊语“telomere”命名,中文翻译为“端粒”。
于是,Szostak 与Blackburn 教授带着共同的困惑及好奇,开始了合作,将小“帽子”(telomere)戴在一段DNA 上,并将带有telomere 的DNA 插入真菌,结果令他们兴奋,那段DNA 没有被降解,telomere 对DNA 有保护作用。之后, 约翰霍普金斯大学的Greider 教授发现了合成telomere 的酶“telomerase”。
DNA 端粒与衰老相关,它像生命的时钟,在细胞复制的每一个周期,端粒的长度会规律性缩短,直至DNA 暴露,细胞凋亡。科学家根据这一发现,开展了一系列保护DNA 端粒的研究,希望发现保护DNA 端粒的药物,延长人类的寿命。我曾经读过DNA 双链的发现者、诺贝尔奖得主Watson 教授写的一本书《DNA》,他展示了一些试验研究,发现烦恼、吸烟、空气污染等可以加速DNA 端粒的降解,导致衰老加速;而锻炼、心情愉快等可保护DNA 端粒,同时发现,大蒜、洋葱等食物有保护DNA 端粒的迹象。DNA 端粒还与肿瘤相关。科学家发现,多种恶性程度高的肿瘤,其DNA 端粒合成酶“telomerase”的活性升高。因此,科学家们正在研究拮抗telomerase 的药物。
或许,有很多人像我当时一样,认为他们玩弄真菌基因,养恶心的爬虫毫无意义,无聊至极,浪费青春及金钱,无科学转化的希望。但他们“无聊”的工作,终于让人们看到了telomere 的意义,并感受到了这批科学家的伟大。2009 年,Szotak、Blackburn 及Greider 教授的困惑、好奇、执着的精神及“无聊”的研究终于得到了回报,他们共同获得了诺贝尔奖。他们的共同发现,为人类作出了重大的贡献。我也终于明白了,重大的科学发现产生于那些看似无聊的试验,出自那些执着的科学家之手,生于无私无边界的精诚合作,同时依赖于不急功近利的科研氛围及科研基金。加速科技转化的口号固然好,但揠苗助长、急功近利及浮躁风潮是培育不出诺贝尔奖得主的。我为当年自己的无知及短见而脸红。
请关注本期马驰在医学里程碑栏目撰写的“端粒与端粒酶”一文,从中我们能了解端粒及端粒酶的结构及功能、端粒酶活性的调节以及未来的发展前景。
(作者:肖飞)
读者来信:
《康复•生命新知》的编辑们:
你们好!看了贵刊第八期上的那篇有关“药物经济学”的文章后,我了解到“药物经济学”的目标是以最小的医疗投入获得最大的健康收益,这的确是不错的。但同时,我又有些疑问。患者为了活命,哪怕时间并不是很长,也会甘愿付之以高昂的代价,并且那时往往我们做医生的也没有治愈良策,只好尽量用各种方法拖延病人的生命,此时何谈“药物经济学”呢?何况,医生用药向来都是奔着安全有效的,只要某个药疗效更好,病人也会更愿意用这种药,现在大家都生活好了,药呢也是都挑更好更贵的买。这种情形下,药物经济学还有应用的必要吗?
一名医生读者
编者回答:
亲爱的读者:
您好!
可以理解您对药物经济学的种种疑问,因为目前我国药物经济学理念普及率并不高,医生能应用药物经济学评价方法,比如质量调整生命年(quality-adjusted life year,QALY)的少之又少。
传统思想中,一种药物从研制、开发到最终的使用最看重的就是药物的安全性和有效性,对其经济性则并不重视。然而,随着人类疾病谱由传染病向慢性病的转移、人口的老龄化趋势以及保险覆盖面不全等问题,造成医疗费用尤其是药费的飞涨,在我国其增长速度已超过了国内生产总值的增幅,这就意味着医疗费用正越来越成为社会和家庭的沉重经济负担。“因病致贫,因病返贫”的现象时有发生,尤其是在农村。中国拥有世界22%的人口,其卫生资源却只占世界卫生资源的2%,怎样用有限的卫生资源服务庞大的人口,对中国来说是亟待解决的课题。这就需要合理配置及有效利用卫生资源。而药物经济学恰恰是研究卫生资源配置的一门学科,它在我国的应用有必要性及必然性。
对药物治疗方案的评价,仅考虑治疗效果,不管成本消耗是不明智的。药物安全有效固然很重要,药物经济学的应用同样也很重要。我们要寻求成本与效果的平衡,用较小的成本消耗取得较佳的效果。
按照美国人乳头状瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗接种指南,11岁~12岁的适于接种该疫苗的女孩都要接种该疫苗,在不久的将来,相应年龄段的男孩(12岁左右)也会被要求接种该疫苗。这种做法引起了极大争议。为了验证这样的做法是否值得,哈佛公共卫生学院的Jane Kim等以药物经济学原理加以分析。结果显示,得益于HPV疫苗在未成年女孩中75%的接种覆盖率和终身免疫这样的效果,未成年女孩已得到了较充分的保护,将男孩也纳入HPV接种范畴是不划算的,性价比不高。所以,尽管男孩可以从HPV疫苗接种中获得些健康益处(预防生殖器疣、儿童复发性呼吸道乳头状瘤病等HPV相关疾病),但由于该疫苗女孩接种率高和有效性,男孩没必要也接种。
我国对甲流疫苗的接种没有施行全民接种,而是易感人群优先接种政策,这非常符合药物经济学原理。让易感人群优先获得免疫力,避免感染甲流,这就使其周围的大多数人也都同时避免了感染,资源得到了合理配置,以较小的投入获得了较显著的效果。
作为医生,在给病人开处方、指导病人用药时,药物经济学同样具有指导意义。对某种疾病,可运用成本-效果分析,筛选出合适的最佳治疗方案,达到疗效和节约成本的双赢,减轻病人和社会的经济负担。另外,治疗中检测血药浓度也非常重要。由于个体差异,同样的药物剂量在不同患者的反应是不尽相同的,在部分患者身上体现为严重的不良反应甚至致命(剂量过高),另一部分患者则体现为疗效甚微抑或无效(剂量过低)。因此,检测血药浓度,对不同患者给以个体化用药方案,即可充分发挥药物的药理作用达到较好的疗效,降低不良反应发生率,又可节约相关费用,使药物达到有效、合理的利用。
一种药物上市之前,必须证明其对病人的安全有效性,这就需要进行随机对照临床试验,试验结果将确定药物是否应该向公众推广。然而即便通过了随机对照试验,也仅仅意味着这种药物与安慰剂相比是安全有效的,只是简单地得出了疗效,还不能为药品的最终选择提供足够的信息。这种药物有可能还不如已有的药品,要想真正测试这种药物就必须将之与其他药物进行比较,药物经济学比较就是所谓的“四期临床”或“上市后药物研究”,可以确定哪些药物是最佳的。
自20世纪90年代初,加拿大和澳大利亚率先应用药物经济学指导药品报销目录的制定至今,世界上已有越来越多的国家应用药物经济学指导本国报销药品的选择、新药审评、药品价格的制定等实践。目前,英国、加拿大、澳大利亚、芬兰、荷兰、葡萄牙、丹麦、爱尔兰、新西兰、挪威、美国、瑞士等国,均已开始实施药物经济学评价指南,更多国家也已开始考虑实施药物经济学评价。
药物经济学的概念引入我国已有10余年了,但其真正获得发展却只是近几年的事。虽然发展得较晚,但目前药物经济学在我国正受到越来越多的关注,特别是新医改方案提出“对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度”更凸显了药物经济学的重要性。
(作者:白蕊)
1989 年刚到美国,我被邀请参加一个小型的庆祝会,同楼层的免疫系教授买了几个比萨饼和几大罐可乐,在他与别人共享的实验室请客,庆祝他人生中第二个美国国家卫生基金,高达60 万美元。在他那摆满了爬着线虫的培养皿的实验室里,我拿着比萨饼向他祝贺,却无法下咽。除了恶心,我还有些不屑,觉得美国政府无比浪费,把钱投在无聊的课题上,线虫离人类太远了。据说,他的绰号是“爬虫教授”,从博士到博士后,再到助理教授,换了几所大学,始终研究线虫的一个信号传导通道。
两周前,2009 年度的诺贝尔生理学或医学奖公布了,我再次回忆起了那次聚会。获奖的名单中并没有他,但有他的同行,展示了他的精神。
哈佛大学的Szostak 教授在20 世纪70 年代从事真菌的基因研究,他发现一个令他困惑的现象,插入真菌细胞内的DNA 片段均被降解,而真菌本身的基因则不被破坏。与此同时,加州大学旧金山分校的Blackburn 教授发现,单细胞的四膜虫(Tetrahymena)中的DNA 末端存在一个小“帽子”,这个小“帽子”的DNA 序列很特别,规律性地重复排列。早在20 世纪30 年代美国的Muller 教授已发现染色体末端的小“帽子”现象,并以希腊语“telomere”命名,中文翻译为“端粒”。
于是,Szostak 与Blackburn 教授带着共同的困惑及好奇,开始了合作,将小“帽子”(telomere)戴在一段DNA 上,并将带有telomere 的DNA 插入真菌,结果令他们兴奋,那段DNA 没有被降解,telomere 对DNA 有保护作用。之后, 约翰霍普金斯大学的Greider 教授发现了合成telomere 的酶“telomerase”。
DNA 端粒与衰老相关,它像生命的时钟,在细胞复制的每一个周期,端粒的长度会规律性缩短,直至DNA 暴露,细胞凋亡。科学家根据这一发现,开展了一系列保护DNA 端粒的研究,希望发现保护DNA 端粒的药物,延长人类的寿命。我曾经读过DNA 双链的发现者、诺贝尔奖得主Watson 教授写的一本书《DNA》,他展示了一些试验研究,发现烦恼、吸烟、空气污染等可以加速DNA 端粒的降解,导致衰老加速;而锻炼、心情愉快等可保护DNA 端粒,同时发现,大蒜、洋葱等食物有保护DNA 端粒的迹象。DNA 端粒还与肿瘤相关。科学家发现,多种恶性程度高的肿瘤,其DNA 端粒合成酶“telomerase”的活性升高。因此,科学家们正在研究拮抗telomerase 的药物。
或许,有很多人像我当时一样,认为他们玩弄真菌基因,养恶心的爬虫毫无意义,无聊至极,浪费青春及金钱,无科学转化的希望。但他们“无聊”的工作,终于让人们看到了telomere 的意义,并感受到了这批科学家的伟大。2009 年,Szotak、Blackburn 及Greider 教授的困惑、好奇、执着的精神及“无聊”的研究终于得到了回报,他们共同获得了诺贝尔奖。他们的共同发现,为人类作出了重大的贡献。我也终于明白了,重大的科学发现产生于那些看似无聊的试验,出自那些执着的科学家之手,生于无私无边界的精诚合作,同时依赖于不急功近利的科研氛围及科研基金。加速科技转化的口号固然好,但揠苗助长、急功近利及浮躁风潮是培育不出诺贝尔奖得主的。我为当年自己的无知及短见而脸红。
请关注本期马驰在医学里程碑栏目撰写的“端粒与端粒酶”一文,从中我们能了解端粒及端粒酶的结构及功能、端粒酶活性的调节以及未来的发展前景。
(作者:肖飞)
军旅生涯塑品格
于仲嘉生于山东省文登县的一个农民家庭,由于家境贫寒,初中未毕业即不得不放弃学业。1945年5月,年仅15岁的于仲嘉不顾家庭的阻拦,偷偷来到离家几十里地的八路军伤病医院,开始了军旅生涯,成为医疗战线上的一名战士。少年时的磨难使他很快适应了军队的艰苦生活。战争期间,于仲嘉先后任部队卫生员、助理军医、军医等职,并于1950年加入了中国共产党。
“1955年,部队推荐我到安徽医学院深造。参军前我只有初中文化,一下子让我直接接受高等医科教育,困难可想而之。为了赶上课程进度,我几乎放弃了所有的星期天,拼命学习。很多一时理解不了的课本上的内容,我就反复阅读,直到能流利背诵。医学概念很多都是有关联的,随着知识点的积累,很多此前无法理解的内容也渐渐能够融会贯通了。”
1959年,于仲嘉以优异的成绩从安徽医学院本科毕业,并被分配至上海市第六人民医院,成为了一名外科医生。
断肢再植显才能
断肢再植是将离断的肢体重新接回原处,并使肢体重新获得血运成活的手术,是上世纪60年代兴起的一门学科。
1963年,上海市第六人民医院在陈中伟、钱允庆等的努力下成功完成了我国第一例断肢再植手术。1964年,以断肢再植闻名于世的六院骨科急需人手,于仲嘉从外科调到骨科去工作。著名骨科专家陈中伟对这位后起之秀竭尽心力,认真帮教。没几年工夫,于仲嘉就在断肢再植领域的发展中作出了自己的贡献。
断肢再植之后,被接上的肢体往往会发生肿胀现象,如肿胀得不到有效处理,那么被接上的肢体就难以存活。当时常用的消除肿胀的方法是切开放血。细心的于仲嘉注意到,不同患者用相同的处理方法(切开放血)效果却完全不同,有的能保住再植断肢,有的却不能。经过反复探索、多次实验,于仲嘉终于找到了问题所在,原来解决严重肿胀的关键是动静脉之间能否达到血流平衡,如果动脉供血多、静脉回流少就会造成肢体肿胀。
1965年,于仲嘉应邀到无锡为一名病人会诊。该病人在当地做了断肢再植手术后,肢体出现严重肿胀。于仲嘉仔细研究后断定是由于再植断肢处的有效静脉数太少,动静脉血流未达到平衡而产生肿胀。于是,他当机立断,从病人的另一侧完好肢体上取下一段静脉,将其移植到再植断肢处,以促进血液回流。果然,接了静脉后,再植断肢顺利成活。这种疗法有效解决了断肢再植后的肿胀问题,大大提高了再植断肢的成活率,标志着断肢再植领域又取得了重大进展。此后,用多接静脉,使动脉和静脉之间达到相对的血流平衡、消除肢体肿胀就成了断肢再植手术中常用的方法。
1967年,于仲嘉受命为一名患者做断肢移植手术,断肢虽接上了,但是接上的断肢苍白、冰凉,像是未与躯干连接一般。时值文化大革命期间,如果手术失败,于仲嘉很可能被扣上“臭老九”、“右派”这样的大帽子,受到制裁。手术台下,监督手术的工宣队员们手捧红宝书在大声念着语录“排除万难,争取胜利……”,手术台上,孤立无援的于仲嘉急出了一身冷汗,到底是哪里出了问题呢?“肢体苍白,肯定是血运不通”,他果断地在断肢上划了一道口子,暴露出内部组织,他惊讶的发现里面的血管严重痉挛,苍白而纤细,根本不容血液流过。知道问题所在,但怎么解决呢,周围连一个可以商量的人都没有。他灵机一动,想到用液压冲击的方法扩张血管。于是,他先夹住血管远端,在近端用液压将血管扩张,然后再夹住下一段血管的远端,再用液压冲击近端。手术完成后,患者被接上的断肢呈现出红润的颜色,成功了!这一方法后来被命名为“节段性液压扩张法”,被广泛应用于解决再植断肢的血管痉挛问题。
肿胀和血管痉挛的问题都得到了解决,新的难题又来了。1970年,于仲嘉在杭州为一名肢体离断时间长达10多个小时的患者进行了断肢再植手术。当时,国际上普遍认为,肢体缺血5小时到6小时就不应该再植。何况这名患者的断肢没有经过低温保存,断肢成活的希望就更渺茫了。抱着试试看的心理,于仲嘉把病人推入了高压氧舱。高压氧舱利用高压氧使患者体内氧分压增高,含氧血红蛋白增多,从而缓解组织缺氧状态。当时这种方法仅用于脑外科脑水肿的治疗。3周后,杭州传来喜讯,病人的再接断肢成活了。此后用同样方法,于仲嘉又接活了缺血时间长达24小时、36小时的断肢。这一对高压氧舱创造性的应用大大促进了再植断肢的存活,使长时间缺血的断肢也有了存活的可能,完全推翻了此前“肢体缺血5小时到6小时就不应该再植”的论断。
攀登四肢显微外科巅峰,创造“中国手”
每每想到那些在战争、劳动及各种事故中失去手的患者,于仲嘉的心中都难以平静,这些患者实在太苦了。于仲嘉想要为他们造出真正的手,然而,造手谈何容易。近百年来,国际上很多专家学者都一直在探索手缺失的治疗。1917年,德国医生克鲁肯柏格发明的“前臂分叉术”(把前臂骨头分开),也不过是使患者具有些许夹持功能罢了。
断肢再植虽然不易,但起码还有断肢可以接,但手缺失患者却连可以接的“手”都没有。“手”从哪里来呢?于仲嘉除了查房、诊病、手术外,白天黑夜都在想着“手”的来源问题。图纸画了一张又一张,方案想了一个又一个,最后他想到在前臂装上一个金属掌骨架作为手掌,再从患者脚上取足趾做手指,那不就可以造出手了吗?可是再一想,金属掌骨架上的皮肤组织哪里来呢?设想在这里被卡住了。
有一天,于仲嘉路过上海外滩。忽然听到一阵小孩的哭声,只见一个孩子手握一根断了头的小红缨枪,冲另一个孩子哭着说:“你赔我的枪,我这么好玩的枪让你弄断了,短一截。”
“弄断了,短一截”于仲嘉茅塞顿开:如果把患者前臂上的骨头去掉一截,把皮肤、肌肉、血管全部保留下来,再把金属掌骨架插进去,那覆盖的东西不就全有了吗?受此启发,于仲嘉很快便在脑海中形成了一套方案:即先截去一段残臂,用高强度钢材做成Y字型钢叉,接在断臂的桡骨上代替缺失的掌骨,外面覆盖手臂的肌肉、血管、神经和皮肤,做成人造手掌,再以这个手掌为基础,从病人足趾选材,移植到手掌做手指,这样再造手就可以完成了。
方案只是一种设想,在它真正实施前没有人能预卜它的前途。为了使方案更臻完美,有实施的可能,于仲嘉一头扎进了动物房、病理室,反复进行病理解剖和模拟实验,最终证实他的再造手方案是完全科学的,是可以实施的。
1978年,一位名叫高天社的农村青年远道来上海求医。他在修水库的爆破中失去了双手,虽然安上了假手,但既不能拿,也不能提,而且夏天戴着热,冬天戴着冷,只是摆设而已。他的前臂开始萎缩了,心情也极度沮丧,原本25岁的人看上去却像四五十岁的小老头。
于仲嘉请上海手术器械六厂的工人师傅用高强度钛合金材料做出了“Y”字型掌骨,1978年10月21日,他对高天社施行了手缺失再造术。手术的难度非常大,首先,要从患者足部连同血管、神经、肌腱取下两个足趾。其次,金属掌骨插在断臂桡骨上的位置、角度、长短都要经过周密计算,使金属掌骨跟随着桡骨的转动有自由旋转的功能。第三,要使移植的足趾有感觉功能就要把足趾的运动神经、感觉神经同断肢前臂的运动神经、感觉神经巧妙地缝合。经过整整12个小时的手术,小高的残臂奇迹般地长出了有两个指头的手。术后一个月,于仲嘉开始让小高训练新手,三个月后,新手就有了勾、抓的能力,半年后新手就可以握杯子、吃饭、下棋和写信了。随着不断地锻炼,小高的新手力气越来越大,竟可以提起15磅重的东西。
世界上第一只功能良好的再造手诞生了。报纸、电台等媒介纷纷报道了这一医学史上的创举,这一消息很快传遍了中国,也传遍了世界。国外专家把这只再造手称为“China hand”(中国手),《人民日报》《文汇报》《光明日报》《解放日报》等全国各大报纸纷纷以“于氏手”、“上海手”等对于仲嘉的事迹进行了长篇报道。“八一”电影制片厂还为此拍摄了纪录片《中国手》在全国放映;《世界之最》也将“中国手”收入书中。
随着于仲嘉“造手”名声的兴起,更多的患者找到他,并提出了新的希望:能不能造两只手呢?
脚的拇趾、小趾、后跟是支撑人体重量的三个着力点,缺一不可,是移植手术的“禁区”。再造一只手取的是病人左右两脚的第二趾再造一只手的手指,这种方法称为“二足一手二指再造手”。如果再造双手的话,双倍的脚趾从哪里来呢?这可难坏了于仲嘉,他左思右想,终于想出了巧妙的取材方法:保留拇趾的肌腱、趾骨和部分皮肤,只将拇趾皮甲瓣连同第二趾一起截取下来作为再造手的手指材料。将拇趾皮瓣包在被加工成一定曲度的髂骨块上作为一指,第二趾作为二指,这样两指的材料就都有了,同时又不影响脚拇趾的功能。这种靠一只脚做成一只手,两只脚做成两只手的方法被称为“二足二手二指再造手”。
1983年,于仲嘉及同事为19岁的新疆姑娘韩小玲做了世界第一例双手缺失再造手术。手术圆满成功,术后韩小玲的双手功能恢复良好,可以提水浇花、拧毛巾、弹奏风琴、拍照片,并当上了幼儿园教师。
在手缺失再造领域,于仲嘉先后发明了“二足一手二指”、“二足一手三指”、“一足一手二指”、“一足一手三指”、“二足二手二指”、“二足二手三指”、“二足五指”、“臂延长再造手”等诸多再造手方法,填补了国际空白。
1985年,于仲嘉的“手或全手指缺失再造术”获得了国家科技发明一等奖,这是我国临床医学界的最高奖励。
技惊四座,饮誉法国、日本
1982年,卫生部派于仲嘉去法国里昂参加第七届国际显微外科会议。于仲嘉带着近十年的研究成果来到了法国。然而,名不见经传的他没有被安排发言。但是他认定自己的成果是有价值的,自信地每天带着论文、幻灯片、电影胶片,来往于会场和旅店,随时准备登上国际显微外科的演讲台。大会期间,有一位与会代表临时通知大会说不能到场发言了,于是大会把这个候补发言的机会给了于仲嘉。发言的前夜,于仲嘉通宵未眠,一遍又一遍地背诵论文,然而,第二天正准备要上台发言时,那位代表又赶到了,于仲嘉发言的机会又落空了。于仲嘉没有气馁,仍然等待着发言的时机。直到会议最后一天即将闭幕的时候,大会突然通知于仲嘉他可以上台发言了,但只有15分钟的发言时间。于仲嘉一接到通知,马上向放映间递交电影胶片,又迅速走上讲台,插好幻灯片,一刻也没敢耽误赶紧开始讲解起来。数年的研究成果和心血在短短的15分钟内是讲不完的。正当与会60多个国家的专家学者沉浸在于仲嘉所描述的中国再造手成就中时,限时铃声响起,于仲嘉一惊,所有在座的与会代表也都注视着主席台,没想到大会主席竟一反常规,示意于仲嘉继续讲!于仲嘉的报告整整进行了35分钟,全场爆发出雷鸣般的掌声。大会评奖委员会一致认为:于仲嘉的报告内容新、手术技术好、术后医护好、理疗锻炼好、功能恢复好,简称“一新四好”。于仲嘉的报告以绝对的优势获得了大会唯一的首奖。国外的报纸、杂志纷纷予以报道和评论,高度赞扬这位中国医生创造的再造手。
1985年,我国将于仲嘉“再造手”的材料报给日本筑波世界医学博览会,博览会上于仲嘉的肢体再造技术被誉为中国近代新的“四大发明”之一。
1987年,于仲嘉被接纳为国际外科协会会员,并数次应邀出席国际学术会议,报告他的研究成果,中国的四肢显微外科越来越为国际同行所了解、认可和赞誉。
游离移植再创佳绩
除了在断肢再植/再造领域取得了辉煌的成就,于仲嘉在游离移植领域也作出了杰出的贡献。
随着知名度的提升,更多的来自四面八方的病人专程赶到六院找于仲嘉。1984年,一对年轻夫妇背着刚满5岁的女儿找到于仲嘉。这个名叫李英的小女孩在一次车祸中左小腿被轧,胫骨少了一大截,大片皮肤也坏死了,伤腿软软地垂着,不能站立,更不能走路。父母背着她四处求医,但得到的回答是除了截肢别无他法。对这样一名患者来说,需要修补的除了大面积皮肤缺损,还有骨缺损。经过反复研究,于仲嘉精心设计了一个大胆的方案:把胸背切下来的背阔肌皮瓣和从健腿切下来的腓骨的血管缝合起来,使它们变成具有同一血管蒂的组合体,然后将它们移植到需修补部位,这样就可同时修补皮肤软组织和骨缺损了。当于仲嘉在显微镜下为李英缝合好最后一根纤细的血管后,他终于松了一口气。术后,移植的腓骨成活了,仅3个月不到的时间,骨头连接的部位就完全愈合。小姑娘欢蹦乱跳,恢复了往日的童真和稚气。这种崭新的手术方法被命名为“游离组织组合移植术”。这种方法为大面积、多种组织缺损的修复开拓了新的治疗途径。来自美国、日本等国的医学专家们到六院目睹于仲嘉的成就后,无不流露出激动和钦佩的神情。他们深知,游离组织组合移植术诞生的意义,不仅在于可以治愈更多伤残患者,更重要的是,它为显微外科的发展开辟了广阔的新途径。国家同样也看到了“游离组织组合移植术”的先进性,先后授予他卫生部科技进步一等奖和国家科技进步三等奖。
另一名8岁的小女孩钟亚妹,来自贵州,同样是因汽车碾轧而致左腿残疾,整条左小腿几乎看不到正常的肌肉和皮肤,疤痕贴在骨和部分肌肉上,根本无法站立和行走。这样大面积深度创伤的肢体,按常规都是要截肢的。但以于仲嘉的性格是绝对要搏一搏的,他也正是这么做的。钟亚妹的左下肢组织几乎全部坏死,如果只移植一块皮瓣是覆盖不住的,假如分两次手术,每次各移植一块皮瓣,不仅时间拖的过长,而且病人痛苦多,风险也大。在思考良久后,于仲嘉想到:一次移植两块皮瓣,将两块皮瓣缝合成一个血管蒂,与好腿的血管缝合,覆盖在伤腿上,用好腿养伤腿,这样既可以使皮瓣能够覆盖住缺损,又可以防止因伤腿血管缺损而影响皮瓣成活。由于这种手术在国内尚无先例,国外也未见报道,为了确保万无一失,于仲嘉及同事先在显微镜下进行了多次动物实验,胸有成竹之后才大胆为钟亚妹实施手术。手术效果非常好,钟亚妹左小腿恢复了健康,行走自如。这种手术方式被命名为“桥式交叉吻合血管游离组织移植术”,并在1985年获得国家科技进步三等奖。
1985年,山东临沂19岁的青年董勤亮来到了上海六院。在一次工伤事故中,他左手的5根手指全部被毁,只剩下了一个光秃秃的手掌。年轻爱漂亮的他强烈要求于仲嘉教授为他再造5个手指。见病人的愿望强烈,于仲嘉不忍回绝,应允了下来。经过几天的研究,于仲嘉终于制定出了手术方案,即从董勤亮的左脚取两个脚趾和拇趾皮瓣带一组血管蒂,再从右脚取两个脚趾带一组血管蒂,把它们组合为共有一组血管蒂的组合体,作为再造5指的材料。方案看似简单,但实践起来却非常复杂,尤其是细小的血管和神经的吻合,必须在显微镜下进行。
为患者做最好的器械
四肢骨折在骨科非常常见。通常的治疗观点是“完全休息,绝对固定”,病人往往要接受石膏固定、牵引、切开组织内固定这样的治疗,需要卧床3个月,常引起关节僵硬。于仲嘉从资料中发现,国外早就有人用骨外固定方法治疗骨折了,这种方法是用钢钉穿过皮肉,钻进骨头,从肢体外面固定骨折部位。但由于已有的各种骨外固定器械在设计上都不能纠正骨折端的各种成角和旋转,导致操作复杂、固定不牢靠,易造成损伤以及产生骨折的不连接乃至畸形愈合等弊病,所以没能得到广泛使用。
于仲嘉认为这种骨外固定的思路是可行的,如果器械设计好的话可以减轻骨折病人的痛苦,提高治疗效果。经过反复琢磨,不断探索,于仲嘉终于形成了单侧多功能骨外固定支架的设想。
在上海手术器械厂科技人员的支持下,历经三个寒暑,于仲嘉和同事们终于将单侧多功能骨外固定支架的设想变成了现实。这个支架设计了万向关节,能做360度旋转,还能延长和压缩。骨折病人只需在骨折两端分别穿两根固定针,安装这种外固定器,就能建立起坚固的骨支架,几天后就可依靠该器械的支撑下地活动行走,或出院养伤。骨折愈合后不需麻醉和手术,只简单拔出钢针即可。用支架做骨外固定,改变了传统治疗要求病人完全休息的状态,使在骨折愈合期同时进行康复锻炼成为可能,大大促进了骨折愈合,加速了肢体功能的恢复,骨折愈合期缩短了三分之一。
这项成果设计巧妙,达到了当时的国际先进水平,是我国创伤骨科器械的一次重大突破。1992年,单侧多功能外固定支架被卫生部定为全国卫生科技十大成果重点推广项目之一,并被国家科委定为重点投资项目之一。
此后,他又积极投入到人工关节的研制领域,发明了滚动关节,为我国骨科器械再续新篇。
著书立说,经验传给后来人
除了忙于临床工作和基础研究,
第40期
医学发现-1
1. 基因决定睡眠时间长短
2. 用胚胎细胞培养出功能健全的牙齿
医学发现-2
1. 中和IL-18可减轻梗阻所致的肾脏纤维化
2. 幼年型强直性脊柱炎预后优于成人型
风险因素
1. 狼疮患者疾病发作期动脉硬化风险增高
2. 激素替代治疗增加非小细胞肺癌死亡风险
3. 儿童使用兴奋剂可能增加猝死风险
意外结果
1. 椎体成形术效果与安慰剂一样
2. 脊柱推拿疗法对急性下背痛无效
医学与社会
1. 甲型H1N1流感多感染60岁以下人群
2. 应重视尼古丁成瘾的治疗
3. 地中海饮食有助改善认知功能
网络与医学
1. Facebook时代的医学
2. 关于JIA的互联网信息质量不高
诊疗进展-1
1. 乳腺癌术后锻炼手臂可改善淋巴水肿
2. TNFα阻滞剂对老年类风关患者的疗效较差
3. γδT细胞是治疗延迟期脑缺血再灌注损伤的有效靶点
诊疗进展-2
1. 阿司匹林显著降低大肠癌患者死亡率
2. 严格控制血压可降低高血压患者心血管事件发生风险
3. 疾病知识手册减少儿童呼吸道感染时抗生素的使用
综合
1. 初诊时类风关患者血沉呈下降趋势
2. 类风关患者并发心血管事件的风险与2型糖尿病患者相当
3. 干细胞新时代:通过p53路径解决iPS技术转化效率低和致癌性的问题
第四十一期
医学发现-1
1. 流感与慢性病之间存在关联
2. 新型疫苗、药物和诊断方法联合应用将大幅降低结核发病率
医学发现-2
1. 降低同型半胱氨酸水平不能改善慢性肾病患者认知功能
2. IL-23/IL-17通路参与狼疮性肾炎发病
意外结果
1. 吗啡也能用于戒毒
2. 口服碳吸附剂并不能显著延缓中重度慢性肾病患者的肾病进展
风险因素
1. 纳米颗粒引发危害
2. 抗抑郁药物增加青少年自杀风险
医学与社会-1
1. 医务工作者易产生倦怠感
2. 英国要求全科医生给病人开“锻炼”医嘱
医学与社会-2
1. 全球人口持续增加,贫困地区增长最快
2. 美国急性心梗死亡率下降
诊疗进展-1
1. 乳腺癌化疗:并非多多益善
2. 适当运动能降低长期透析患者突发心脏死亡风险
诊疗进展-2
1. 姑息护理对晚期癌症患者有益
2. 服用霉酚酸酯或硫唑嘌呤治疗肾移植效果一样
综合
1. 美国四分之一自杀事件与饮酒相关
2. 间质性肺炎—来氟米特罕见的不良反应
3. 儿童狼疮肾炎患者肾脏病理类型并不决定其预后
4. 初级医疗中抑郁诊断准确率较低
第四十二期
医学发现
1. 绕圈行走的秘密
2. 基因组测序揭开家蚕驯化历史
3. 幽门螺杆菌能改变胃部环境以利于生存
意外结果
1. 选择性引产降低剖宫产率
2. 激素吸入治疗不增加慢阻肺患者肺炎的发生风险
风险因素-1
1. 质子泵阻滞剂增加髋关节骨折风险
2. 天气影响类风湿关节炎患者关节疼痛
风险因素-2
1. ABO血型区单核苷酸多态性与胰腺癌易感性呈正相关
2. 急性冠脉综合征患者死亡率存在性别差异
诊疗进展
1. WHO不推荐H1N1病毒感染者常规应用达菲
2. 骨关节炎患者X线表现与疼痛相关
3. 敏感的肌钙蛋白I检测法可改善急性心肌梗死早期诊断及风险预测
医学与社会
1. 欧盟拟推行慢阻塞性肺病的远程医疗模式
2. 疾病复发增加系统性红斑狼疮患者治疗费用
综合-1
1. 抗肿瘤治疗应重视效价比
2. 非吸烟人群的慢阻肺不容忽视
3. 美国大学生狂饮呈上升趋势
综合-2
1. 美国河流汞污染严重
2. 自我剽窃是一种欺诈行为
3. 美国耐药伤寒杆菌传播主要源自出国旅游
4. 征文通知
5. “哇,不可思议”征文
第四十三期
新闻速递
1. 2009诺贝尔生理学或医学奖授予三位美国科学家
医学发现-1
1. 治疗肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的新靶点——蛋白激酶IKKε
2. 肿瘤可诱导免疫耐受
医学发现-2
1. 匹格列酮的不良心血管事件少于罗格列酮
2. 地中海饮食有利于2型糖尿病治疗
风险因素
1. 电子香烟可能存在风险
2. 剖腹产对婴儿有风险
3. 口服避孕药的血栓风险与所含孕激素种类及雌激素剂量有关
意外结果
1. 对急性冠脉综合征进行即刻或者延迟侵入性治疗无差别
2. 英国药物相关死亡人数持续增多
诊疗进展-1
1. 吉非替尼治疗肺癌优于卡铂加紫杉醇
2. 补充碳酸氢盐可以减缓CKD进展
诊疗进展-2
1. 专家指导下有效的抑郁症网上治疗
2. 大脑无症状病变在磁共振检查中较常见
医学与社会
1. “按疗效付费”有效降低医疗成本
2. 中国将告别从死刑犯身上获取器官的时代
3. 发展中国家投入大笔资金吸引医疗旅游
综合
1. 全球变暖危害人类呼吸
2. 全球制造时代的药品质量对策
3. 美国近三分之一生命科学研究与基础医学有关常用的健康信息网页质量评估工具
DISCERN评估工具:是最常用的互联网健康信息评估工具之一,由牛津大学的研究团队研发,旨在为用户提供一种“行之有效的、可靠的、在对健康问题选择治疗方案时评价书面信息质量的方法”。该评估评价的是网页内容和质量,共设有15个问题,包括被评估网页的主题是否清晰、内容与主题的契合程度、是否有清楚的信息来源等,对内容的完整性、精确性和整体质量进行评价和分析。网络用户可以在DISERN的官方网站(http://www.discern.org.uk)上对有关网页进行在线评估和打分。
Flesch-Kincaid难度级数和Flesch Reading Ease易读标准:是两个对英文文章的可读性进行评价的工具。
Flesch-Kincaid难度级数:是对文章内容难易程度进行评估的标准,计算方法为:0.39×(单词总数÷句子总数) + 11.8×(音节总数÷单词总数)− 15.59。一篇文章或者一个网页,其难度级数越低,则可读性越高,越容易被阅读者了解。例如,得分8.0意味着美国的八年级学生能够读懂并了解文章的意思。通常来说,面向公众的文章内容,其分级的结果应该在7.0到8.0;高于这个分数则可读性较差,需要较高的教育背景才能读懂。
Flesch Reading Ease易读标准:反映的是文章内容的“深入浅出、通俗易懂”程度,采用百分制表示,分数越高,越容易理解。多数标准文章的得分在60分~70分之间,低于这个分数,则提示文章的易读性比较差。
幼年特发性关节炎网页信息的质量和内容评价
幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是一种慢性疾病,以持续的关节炎为特征,典型表现为关节疼痛、肿胀和活动受限。该病是最常见的儿童风湿病,也是导致肢体残疾的主要原因之一,对儿童和青少年的生活质量都会造成负面影响。2001年,国际抗风湿病联盟制定了新的分类标准,将该病命名为JIA,“幼年”指患者最初出现症状时的年龄小于16岁,“特发性”指该病的病因尚未完全明确。较以前命名的幼年类风湿性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JRA),JIA的范围更广,此分类标准将逐步取代现在所应用的JRA的分类标准,并正在逐步为大家接受。
JIA的疾病管理很复杂,包括各种不同的治疗方法、频繁的复诊和定期的医学监测。儿童患者的父母们需要了解JIA的疾病知识和护理信息;青少年患者需要自己去了解这些知识和内容,以便更好地配合医生,在治疗和康复过程中起到积极作用;医生们需要互通有无,交流在诊治JIA过程中的经验教训、探讨疑难病例和沟通前沿进展,互联网为他们提供了一个便捷的沟通平台。
多伦多大学的Stinson等为此进行了一项研究,旨在对上述问题加以探讨。
研究者选用了6个有关JIA的关键词在10个搜索引擎上进行信息检索,由两位评价者对网页信息的质量进行独立评估和打分。这两位评价者都是医学专家,同时还都有与JIA相关的身份:其中一位是JIA患者,另一位是JIA患儿的家长。他们使用DISCERN工具来评价网页中的信息质量,评判的内容包括网页内容是否精确和完整等指标;同时,采用Flesch-Kincaid分级和Reading Ease评分标准对网页内容的难易程度和可读性进行量化评分。
结果发现,在面向患者及家长的3000多个含有JIA信息的网站中,仅有58个站点符合入选标准,在由网站读者做出的DISCERN评分中,仅有16家网站的得分超过50%。其中,网站信息的整体质量平均DISCERN得分为48.92±6.56(满分为75分),内容完整性的平均得分为9.07±2.28(满分为16分),精确性评分3.09±0.86(总分4分),提示内容的精确性为中等水平。
在网页信息可读性的评价方面,这些JIA网页的整体Flesch-Kincaid难度分级为11.48±0.74(可读性强的网页,其评级结果应该在8级以下),提示网页内容整体来说比较晦涩难懂,需要较高的医学专业背景才能读懂;Reading Ease易读分数的评估结果为平均36.36±10.86(满分100分),远低于可读性标准的60分~70分,提示这些网页内容离“深入浅出,通俗易懂”的标准还很远。
一点思索
加拿大的这项研究提示我们:尽管现在的英文网页中有很多包含JIA的内容,但真正能让JIA患者及其家长们容易理解和读懂的网站,还十分缺乏。在看完这项加拿大学者对JIA网页信息的分析评价之后,我们不禁要思索:其他疾病的相关互联网信息质量究竟如何呢?中文健康网页的情况又如何呢?是否也应该用类似的科学方法去进行一下评估?相信很多读者心中都会有自己的答案。
如何提高网页内容的整体质量,真正地为网友们提供科学易懂的内容?如何根据读者群的不同,有针对性地对网页内容进行细化,制作更加友好的界面?如何设计和借鉴更加有效的网页质量评估工具,设定正确的评估方法,帮助网友们在浩瀚的网络海洋中甄别良知与谬误?这些工作,都需要医务工作者和网站管理者们去审慎思索和付诸行动。
(作者:贾玉华)
参考文献:《Journal of Rheumatology》2009;36:1755-1762