21世纪，人类的主要敌人已由饥饿、营养不良、急性传染病，转变为非传染性慢性疾病，如：心脑血管疾病、癌症、阻塞性呼吸道疾病、糖尿病、风湿病，以及慢性传染病，如：艾滋病、病毒性肝炎。这些疾病的致病因素不同，但具有共同特点，病理生理过程均为损伤、炎症、修复，或控制及缓解，或纤维化及终末期，同时，与衰老交织。整个疾病过程均可根据病情分期为缓解、轻度、中度及重度。应对的态度均为积极治疗，抓住机会窗口；治疗原则除了祛除风险因素，均为改善病程，从而将重度病情活动度降为轻度，乃至临床缓解，实现达标治疗。思考：从跨学科的视角审视，慢性疾病是否有共同的规律？在学科越分越细的今天，如何理解疾病发展的共同规律与精准医学的协同关系？

一、多少疾病有共同发病机理？

疾病的发病机理是导致病变状态的生物学机制，这个术语还可以描述疾病的起源和发展。这个词来源于希腊语πάθος-patho(痛苦、疾病)和γένεσις-genesis(创造)。

300余位参会医生中，将近半数（43%）认为，他们所在的领域有共同发病机理的疾病所占比例在25%～50%。

闻玉梅院士：

我的回答和多数人相同，虽然我是做慢性肝炎的，但是我认为很多疾病，确实存在共同规律。共同规律主要表现在三个方面：①很多疾病跟免疫相关；②跟炎症相关；③跟代谢相关。目前的很多疾病，包括肿瘤，我认为它们都有共同规律，或者可以说有一些共同的方法来进行干预或者治疗。

韩春雷教授：

我是做影像的，大家都知道PET在活体上是可以直接观察到正常人和病人区别的，而且现在人的炎症因子显像已经做的相当成熟。所以，通过这些炎症因子，我们发现很多疾病的炎症情况是非常严重的。例如，与脑相关的两个疾病：①老年痴呆（阿尔茨海默病），人体大脑里面的炎症反应很明显；②精神分裂症，从PET角度看，它的炎症非常明显。

张奉春教授：

如果从风湿免疫的角度看，特别是免疫病的角度来讲，应该都与免疫和炎症有关。但是我选择C（51%～75%），因为风湿病范围太大了，比如纤维肌痛综合征就没有太多的炎症，主要是神经肌肉接头的地方有异常。

曲伸教授：

我是做内分泌的，我觉得共同的发病机制要超过75%。举个非常简单的例子，糖尿病或者肥胖，它们有很多共同的发病机制，包括炎症。大家都认为内分泌代谢和炎症关系不密切，其实我们现在发现炎症最初的起源是起源于大脑，而大脑的胰岛素抵抗和大脑的炎症，往往导致周围组织的炎症。所以，脂肪肝就是一种炎症性疾病。其实内分泌代谢就是一个平衡问题。

刘毅教授：

慢性疾病的规律，我认为应该从三个方面去找它的共同点。第一，大部分的慢性疾病都是多基因疾病，都和外界的交互有关系，这是发病过程。第二，多半都是多系统受累，无论是内分泌，还是风湿科，大部分都是多系统受累。不论是免疫系统异常，还是其他系统异常。第三，从管理角度看，漫长的管理过程中也是以提升病人的生活质量为主，不仅仅是治好这个疾病，还要让他活得更好。我觉得大部分慢性病都应该从这三个规律里面去找。

肖飞教授：

许多多学科疾病，它们的共同发病机理，集中在炎症、代谢方面。有学者做了一个基因开关的研究，特别是那些不是去制造蛋白的基因片段。我们机体里有10万亿个细胞，其中有210万个开关，只有7500个是常开的，其他的都是机会性的，实际上受环境、生活习惯，还有一些运气的影响，非常有意思。

二、与炎症及免疫功能异常相关的疾病

具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体自动的防御反应；但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击。

免疫是人体极其重要的自卫功能。人体依靠自身的免疫力，能抵御种类庞大的各种疾病。免疫力由两大部分组成，即：细胞免疫和体液免疫。 正常的免疫是适度的、及时的，在高级神经中枢调控下进行。如果调控失常，也会出现不正常的免疫反应，这时不仅对机体无益，甚至会损害机体，形成新的疾病。

300余位参会者中，有42%的医生认为，与炎症及免疫功能异常相关的疾病所占比例为51%～75%，有41%的医生认为甚至是≥75%。

闻玉梅院士：

免疫是健康之本。为什么会生病呢？很重要的一点是我们没有把这个“本”固好。免疫在这里面起了很重要的作用。我经常说，免疫是上帝给我们的“体内医生”。我跟患者讲，你身体里面是有医生的，它是一个全科医生——免疫可以管到神经、皮肤、肠胃，它是个全科医生。另外，免疫还是个进修医生，它可以从固有免疫到获得性免疫。但是，目前很多人不知道善待自己体内的医生。健康不单单是疾病，应该把健康提到预防上来，大家都应该懂得这一点。

曲伸教授：

很多人认为减肥就是“管住嘴、迈开腿”。但是，作为医生，我不倡导这个口号，因为容易误导大家。人们都以为管住嘴、迈开腿就能治疗肥胖，但这是不可能的事情。所以，一定要找病因，每个人肥胖的病因不一样。肥胖，最初的起源在于大脑，它的调控出了问题，就出现了很多的炎症因子，而大脑没有吞噬细胞和巨噬细胞这种炎症细胞，它的小胶质细胞使大脑起始于这个炎症，或者炎症因子。这里说的炎症是inflammation，不是infection，像TNF-α、CRP，包括其他的一些血液指标，都代表了体内的炎症水平。

张奉春教授：

尽管不同学科的疾病可能有一些差异，但是体内一有改变，免疫发生异常是非常普遍的。只是以哪个为主，就看它在这个疾病里占的比重是多大，主要原因是紊乱引起的，还是由于别的原因而出现了一些免疫的现象。

主持人肖飞教授：

实际上，在整个慢性疾病的过程中，是逃离不开炎症和免疫的，特别是在衰老的过程，最后走向了炎症。

三、可用相似手段治疗的疾病（异病同治）

异病同治指不同的疾病，在其发展过程中，由于相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同，才可采用相同的治法。

300余位参会者中， 51%的医生认为，自己所在领域，可用相似手段治疗的疾病所占比例为51%～75%。

刘毅教授：

刚才肖飞教授讲到了基因开关，很有意思。不论是免疫还是代谢，都存在一个总开关，关住哪个开关、导向哪个开关，可能是最终极的目标。而我们现在，多半是在那个开关下游的治疗方法。以后我们的手段多了，也许会直接针对更上游的靶点，甚至是这个总开关。

张奉春教授：

风湿病比较常用的治疗手段是镇痛药，当然如果把范围缩小，更精准一点就是免疫性疾病、自身免疫病，这方面一定会用到激素和免疫制剂，只是用药的比例、用量的大小是一门艺术，其他的药物应用相似率也很高。

主持人肖飞教授：

作为风湿科医生，经常遇到疑难病症，诊断不清楚，有没有这种可能——诊断还不清楚，但是发现了炎症就给它上一些抗炎免疫的药物？

张奉春教授：

这个说的就是做医生一个特别关键的问题，做临床医生不可能把病痛都诊断得非常清楚，所以才有了推理的方法、有排除方法，当把这个、那个排除了，就得出可能的诊断。此时，该出手时就得出手，否则一直要病人等明确诊断，早就耽搁了。因此，我完全同意排除了其它的，就可以开始治疗。

持人肖飞教授：

诊断在2000多年前就从部位、症状诊断——比如说龋齿、偏头痛，进入到器官——发现肾炎、肝炎，进入到细胞——看一些破坏，就是炎症。现在进入分子水平，越来越详细地划分诊断，肿瘤不是按照部位诊断，那样的治疗是不对的，肿瘤肯定是要按照它的分子通路，进行区分。曲伸教授，你作为临床医生，你们这个领域从治疗的手段上，你回答的是什么？

曲伸教授：

我这个领域比较特殊，我现在感觉有点无能为力——我治疗一个又出来10个，我已经疲于奔命了。代谢性疾病发病率越来越高，已经快控制不住了。内分泌没有太多的技术手段，也没有太多的特效药。但我认为这是一个教育问题，还是一个政府辅助的预防问题。疾病不在于治疗而在于预防，有50%的病人不该得病，包括肥胖、糖尿病、脂肪肝和甲状腺疾病，以及其他一系列的代谢性疾病。因此，我们的共同手段就是教育、生活方式的改变、精神状态的改变、政府的支持，随着社会的发展、全民素质的提高，病人可以自己理解并学会预防。但是，宣传教育的理念要正确。

闻玉梅院士：

你说“治一个病人，还没弄好，又来了10个”，我很同意，我觉得我们政府的确要加强宣传。

曲伸教授：

很多糖尿病病人为了控制血糖，不吃水果、也不吃碳水化合物，我经常批评这种做法。要知道每个病人的并发症，发展趋势不太一样，不是所有的病人都死于心脑血管疾病，有些糖尿病患者就死于营养不良、眼睛的问题、肾脏的问题。所以这个理念非常重要，我会叮嘱糖尿病患者一句话“一定什么都要吃，要少食多餐”；第二，心情一定要好；第三，适当运动，但不要过度运动；还有，要减重，但不能靠饿，饿瘦的病人身体肯定不好。

韩春雷教授：

在芬兰，肥胖是非常普遍的问题。

曲伸教授：

但是芬兰的肥胖和中国的肥胖不一样，我们中国看着不胖，但是肥胖的发病率非常高，炎性肥胖。

主持人肖飞教授：

我们曾经在张江调查了2300个白领，一半是女性，她们都是正常体重肥胖，也就是说肌肉量不够，体重指数（BMI）是正常的，结果脂肪超标，而这个时候带来了一系列的炎症隐患。

四、疾病活动度分级思路相似的疾病

300余位参会医生中，41%的人认为，有51%～75%的疾病，疾病活动度分级思路相似。

刘毅教授：

现在疾病的一些评估、分级思路，更多的是鉴于一些感觉，实际上并不客观。我觉得应该有一些新的方向，比如，应该更多地把生物信息等方面的东西汇总到一起，从而有一个更精确的分级，更好地指导治疗。

主持人肖飞教授：

是的，比如说疼痛分级用的是10公分的尺，主观性太强，我们有的时候打分也是如此，客观性要稍微差一点。

韩春雷教授：

我跟刘教授的观点非常接近，我觉得不同的疾病从诊断上来讲，应该是从病理、病因上出发，只是目前的医学手段很多时候做不到这一点。

主持人肖飞教授：

我们现在是从临床的角度，分成轻、中、重，早、中、晚，目前这么一个举措是无奈的。闻院士，您觉得从肝炎的角度，如何看待分级？

闻玉梅院士：

临床医生会把它分为慢性的、急性的、还是重症的；有没有肝硬化、硬化的程度；发展成为肝癌的可能性怎么样。我认为做基础医学的人跟临床医生有点不一样，我一直在思考为什么不可以把慢性肝炎进行免疫分类，因为，这样可以给治疗作为参考，不要总是根据临床来分级。

主持人肖飞教授：

对，我们过去都是按照临床的症状，预测病人的预后，后来又有了X光片、影像学来进行分级、分期，现在，我们又有了病理、分子生物学这样的工具。

张奉春教授：

在风湿病领域，第一大类是免疫病，也就是结缔组织病都按疾病活动度分级。但是有些疾病——骨关节炎，不分活动不活动，最多说骨刺怎么样，骨间隙怎么样。再比如，纤维肌痛，也没有这么分，所以从宏观的风湿病来看，大概就50%用到疾病活动度。

曲伸教授：

真正的精准分类应该从病理、将来对你生命的影响等出发，所以现在肥胖的分类也发生改变了，但是还没有列入指南。原来根据体重指数（BMI）的多少分级，但是现在根据并发症的多少进行分级。糖尿病的诊断标准已经30年没有改变，但是年轻的糖尿病患者和老年的糖尿病患者是不一样的。其实，诊断标准应该是不一样的，老年人因为退化而引起糖尿病，血糖不能控制得太低；但是年轻人得糖尿病就不应该了。所以，一定要根据病理和具体情况精准分类，这才是我们将来治病的最终目的。

主持人肖飞教授：

关于这个领域，还有一个争议特别集中：用什么方法可以解决疾病活动的分类、分级，既可以做精准的愈后，同时又可以指导治疗。这还需要大家进一步探讨。

五、达标治疗

达标治疗（treat-to-target）概念起源于糖尿病和高血压的控制，鉴于心血管疾病防控的成功经验，达标治疗成为医学界的时髦话题，并向其他诸多领域扩展。新制定的多个疾病的治疗指南、推荐及专家共识，均引入了“达标”的理念。近年被引入类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗中，对RA的控制起到积极的作用。

300余位参会医生中，有36%的人认为，51%～75%的疾病以达标治疗为目标，34%的人认为占25%～50%。

主持人肖飞教授：

每一个领域都有治疗目标，都在讲达标治疗。达标治疗，一个是从心血管领域的高血压而来，一个是大家常说的控制血糖。

曲伸教授：

不制定标准，就不知道怎么算把病人治好或治愈，所以制定了“target”，但是每个病人的“target”完全不一样。有的人，得糖尿病五年就发生肾功能问题；有的人，二十年都没有并发症。因此，这个“target”确实应该有，但是要分层管理。我们中国最伟大的就是把糖尿病进行分层管理，以糖化血红蛋白为指标，有的病人“target”最好要控制到6.5以下，这是最严格的。还有的病人，有其他的伴发疾病，要控制在7.0；年纪大了，可以是7.5；预期寿命不长的，可以在8.0、8.5。这就是根据实际情况制定的“target”。

张奉春教授：

风湿病太复杂了，对危及生命的疾病，毫无疑问都有治疗目标；但是不危及生命，像骨关节炎，什么是治疗目标？减少疼痛，提高生活质量？那么，大多数人根本不用治疗。我们临床医生最多就是教育他怎么生活、怎么运动，仅此而已。所以我认为，不同病种是不一样的。

主持人肖飞教授：

根据风湿病的不同，实际上有时候根本就没目标，怎么办？其实需要我们学者来确定。

闻玉梅院士：

跟风湿病不同，肝炎实际上有的时候根本就没目标。慢性肝炎最难达标， HBV-DNA很低了，就是它核酸很低了，但是表面抗原还是很高，因此现在提倡功能性治愈，还治愈不了，那么就功能性。

主持人肖飞教授：

艾滋病领域也在提功能性治愈。

闻玉梅院士：

是HIV领域先提出来的，现在乙肝也开始提，就是说只要E抗原转阴，S下降了，就算DNA下降了，那就是功能性治愈。

韩春雷教授：

我是做影像学的，几乎什么病都会涉及到。从我现在的理解，目前医学能真正治好的病没几个，也就感染或者外科这类病。实际上，大部分的疾病，如风湿病和肿瘤，都是控制症状。

刘毅教授：

达标治疗更多是从策略层面上讲，从这个层面上，所有的慢性疾病都适合达标治疗。只是这个“标”在不同的时间、不同的疾病和不同的阶段，可能都会有变化；所以，永远很难掌握这个“标”。但策略是对的，一定要有一个治疗目标在。

主持人肖飞教授总结

共同规律是怎么来的？

首先我们看宇宙。其实，宇宙有一个共同的起源，137亿年前，一个大爆炸后宇宙不断地扩张；到了46亿年前，太阳系形成了；之后形成了地球；然后形成了生命（图1）。

那生命从哪儿来的呢？现在最可靠的科学依据是：海底有Vent，它有很多孔成为incubator（孵化器），先形成了RNA，形成了蛋白，然后稳定下来，形成了DNA，形成了生命。38亿年前，就出现了最简单的细菌样的细胞。从整个的进化来讲，45亿年前地球形成，38亿年前有了生命的迹象，到了9亿年前，出现了第一个多细胞生物（图2）。这个多细胞生物不断地进化，最后在1万年前时，我们和共同的哺乳动物祖先就开始分开；700万年前，我们和我们的兄弟猩猩开始分开（图3）。为什么能用小鼠做人体的一些预实验？因为它80%的基因跟人类相同（图4）。世界上有一个大的项目，就是把小鼠的基因一个个敲除，看它得什么病，来推算到人类身上。

那么，人类是怎么进化的？实际上，在300万年前就有用火的迹象，那是采天火；之后，在将近200万年前人能控制火了，我们能取暖了，我们的毛脱掉了，我们能吃熟食了（图5）。所以，我们的大脑1300克，而我们的兄弟——猩猩（700万年前我们是兄弟），它只有300克。营养供应我们的身体以后，不需要那么大的肠道，也可以很好地去吸收营养；同时我们发明了语言，有了社会、团队精神、文化，最后我们不断地进化。直到8万年前，跨过红海，走到了中东；6万年前，一组人跑到了欧洲，他们越来越适应当时的环境，皮肤变白了；同时，4万年前到达东亚。所以，中国人群的基因变异是很小的，中国汉族人只有60万个碱基对的变异。按照时间的顺序去推，用基因的方法、最早是用线粒体基因去推我们的祖先，最后推测我们的祖先都是一个共同的起源。2003年，经过多国的合作，人类基因全部被描述出来了——我们有31亿个碱基对，只有不到25000个功能基因合成了6万个蛋白。我们有10万～15万个细胞，但是细菌在我们身体里有90万亿。我们的进化就是这么一个复杂的体系。

 我们还有很多很多的信息，但是那些伟大的科学家，是怎么发现这些规律的呢？1929年，哈勃发现了一个现象，过去都说宇宙是静态的、不动的，他用望远镜发现，宇宙在扩张，像爆炸一样的扩张。那么，不断地在扩张，总有一个时间是聚到一起的，所以提出了宇宙大爆炸（图6）。现在的科学证明，我们发现了宇宙中的微波。我们看到的第一束光线是在137亿年前发出的，用的是逆向演绎（inverse deduction）的方式，就是看到这些现象去逆向地演绎推理。慢性疾病的共同规律也是如此，最后有些人走向终末期，一部分治愈了，一部分迁延不愈；再往前推，发现它有共同的通道——损伤（无论是受伤、感染这些外界的损伤，还是内部的损伤）、基因突变、衰老，导致炎症、修复、纤维化、结疤，最后走向终末期。

如果把所有的疾病并在一起，是不是可能形成一个拼图？

门捷列夫做了个梦，把各种元素拼起来（图7），他用的是逆向回归（inverse induction）；牛顿万有引力定律、DNA的发现（图8）都是这样得出的。

我们也可以用反向归纳的方法来推导，从我们的基因、从细胞、从蛋白、从因子反向推过去。人体组成其实很简单，所有人在宇宙中留下的痕迹就是大约20种不同的元素，最主要的是氧，一个80公斤的人体内有52公斤的氧原子（图9）。

物种起源的启示：达尔文用模拟演绎的方法，找到了生物多样性，最后归纳出物种有共同的起源。

如果把众多的疾病归类：疾病的起源在受精卵，起源于父母留下的痕迹，然后在子宫里、在外部的环境中，不断地在变化，最后走向衰老。不管是外部的损伤、内部的破坏，还是基因的一些变异，以及衰老，都会启动这样的过程：诱导炎症因子来修复，成纤维细胞去填补损伤的空白，有的自噬、有的凋亡，最后恢复了；但是一旦过度了、没控制好，就成为纤维化终末期了，迁延不愈就成了慢性的炎症，走向了终末期。

可以把全世界的人分成4个状态：健康、风险、疾病和康复。以乙肝为例，健康人在感染乙肝病毒（风险）后，罹患乙型肝炎（疾病），最后走向终末期或者康复。乙肝又可以分成缓解、轻、中、重；至于它的走向，要么纤维化走向终末期，要么走向康复。如果所有的疾病都按照这样去划分的话，实际上全世界的人都可以包括在内。我们要保住健康，预防、祛除风险因素。

慢性病有着共同的分期：可以分成缓解、轻、中、重；共同的目标是达标和缓解，合理用药、控制病情；共同的原则是严密控制病情；共同的规律是损伤→炎症→修复→纤维化→结局（痊愈、慢性迁延、终末期）。在疾病发展过程中的每一步，都存在机会窗口，当你错过它的时候，可能就会走向终末期（图10）。

(整理报道：贾盛崧)