对人类行为学的研究,科学家常常采用一些游戏模拟。其中,“最后通牒游戏(ultimatum game,UG)”,以及“独裁者游戏(dictator game, DG)”是常用的两种经典模型。UG的规则为:参加游戏的两方分别是提议者及回应者,提议者向回应者提出一种分配资源的方案,如果回应者同意这一方案,资源的分配则按照提议者的主张分配;如果回应者不接受这一方案,则方案作废,两方均无法获得任何资源。在以往的人类试验中,研究者发现,多数提议者愿意提出公平的50%比50%的分配方案,当提议者将分配给对方的比例降到20%时,40%的回应者会拒绝接受,导致双方无法享受任何利益。
Proctor医生对大猩猩及儿童实施了UG试验。结果显示,我们的近亲以及儿时的我们,均会提出公平的方案,平均分享可能获得的资源。值得注意的是,UG试验中,提议者没有最终决定权,如果提议者的资源分配方案不公平,回应者能以不接受的方式终止方案实施,导致两者共输的后果。这一制约力,促使提议者必须三思而提议。与此形成对比的是DG试验,提议者有最终决定权,不需要回应者参与。结果显示,当提议者变成独裁者后,自己多占资源的现象成为主流。在儿童DG试验中,资源是“粘纸”的分配,享受不公平待遇的小孩大喊:“你得到的比我多”、“我要更多的粘纸”、“这不公平”。
物竞择天的残酷角逐推进了物种的进化,合作及分享促进了物种的强大,而关怀及公平,成就了我们人类这样的高等动物。尽管分享是我们物种的潜质,但是占有更多的资源,是人类的本能。因此,资源公平的分配,需要监督及制约。否则,具有支配权的阶层会毫无悬念地占有更多的资源。
在公共资源的分配上,方案制订者多为政府机构,为了维护公平,许多社会以法律的形式,明确给予回应者(公众)选择的机会,采取不流于形式的听证及投票,甚至允许抗议及请愿。
然而,除了公共资源应全体公民平均分享外,社会因分工不同、责任不同、对社会的贡献不同,相应个体得到的报酬也不同。从而,在社会应公平分享的福利之外,个体能支配的劳动所得不同,有的甚至差别巨大,否则,劳动所得若平均分配则违反了公平的原则。在公平的社会里,只有让通过学习而掌握技能的人、对社会贡献大的人获得更丰厚的收入及认可,方显公平。社会分工与受教育程度相关,若经过8到12年高等教育培养出来的医生,同小学文化的农民工的收入相差无几,何为公平?每天工作超过10个小时,“修理”患者的白衣天使,工资收入不如小学文化的足底按摩师,孰能接受?
除了以教育背景为纵向的比较,公平还应体现在与国际同行在待遇上及地位上的横向匹配。医生在任何一个国度,均为高收入、高社会地位、高文化素养的代名词。在开放的今天,每一个角落都能听到与国际接轨的呼声,而恰恰是我们这一世界第二经济大国违反了国际惯例。
法律及道德是维护社会公平的两大机制。法律面前本应人人平等,但“同情弱者”成了惩治守法“强者”的刑具,推进了社会不公。当违反交通规则的非机动车与守法的机动车擦碰时,法律不公平地惩罚了守法者。在社会的道德被扭曲、人类间的信任被践踏、感恩之心已泯灭的今天,仇恨被引向了医者。人们无视劳动与所得的荒谬不公,反而在无良者的误导及推动下,将愤怒及暴力指向了救命者。
分享及合作是我们人类成为最高物种的基础,但这一基础是有条件的,是相互及礼尚往来的,这就是公平。我同女儿Mandy聊起她在美国的分享经历:同学们会轮流带吃的到学校,与同学分享,而这一规律被破坏的结果有两个。其一,那个不带东西与同学分享者,会被毫不留情的孤立起来;其二,这个公平分享的社会秩序从此中断,同学们不再贡献,灰心而散。
不难想象,当医者按照诊治原则医治病人,在无过错的情况下,挨患方打、挨院方罚、挨愚民谴、挨媒体诛,何来公平和分享?规则制订者如同在玩DG,不公平的方案无法被制约,回应者只好听之任之,无奈的忍受及接受,悲哀的期待着大猩猩也追求的公平。
请关注本期医学里程碑:《自私与公平——黑猩猩的博弈论》
(作者:肖飞)
对人类行为学的研究,科学家常常采用一些游戏模拟。其中,“最后通牒游戏(ultimatum game,UG)”,以及“独裁者游戏(dictator game, DG)”是常用的两种经典模型。UG的规则为:参加游戏的两方分别是提议者及回应者,提议者向回应者提出一种分配资源的方案,如果回应者同意这一方案,资源的分配则按照提议者的主张分配;如果回应者不接受这一方案,则方案作废,两方均无法获得任何资源。在以往的人类试验中,研究者发现,多数提议者愿意提出公平的50%比50%的分配方案,当提议者将分配给对方的比例降到20%时,40%的回应者会拒绝接受,导致双方无法享受任何利益。
Proctor医生对大猩猩及儿童实施了UG试验。结果显示,我们的近亲以及儿时的我们,均会提出公平的方案,平均分享可能获得的资源。值得注意的是,UG试验中,提议者没有最终决定权,如果提议者的资源分配方案不公平,回应者能以不接受的方式终止方案实施,导致两者共输的后果。这一制约力,促使提议者必须三思而提议。与此形成对比的是DG试验,提议者有最终决定权,不需要回应者参与。结果显示,当提议者变成独裁者后,自己多占资源的现象成为主流。在儿童DG试验中,资源是“粘纸”的分配,享受不公平待遇的小孩大喊:“你得到的比我多”、“我要更多的粘纸”、“这不公平”。
物竞择天的残酷角逐推进了物种的进化,合作及分享促进了物种的强大,而关怀及公平,成就了我们人类这样的高等动物。尽管分享是我们物种的潜质,但是占有更多的资源,是人类的本能。因此,资源公平的分配,需要监督及制约。否则,具有支配权的阶层会毫无悬念地占有更多的资源。
在公共资源的分配上,方案制订者多为政府机构,为了维护公平,许多社会以法律的形式,明确给予回应者(公众)选择的机会,采取不流于形式的听证及投票,甚至允许抗议及请愿。
然而,除了公共资源应全体公民平均分享外,社会因分工不同、责任不同、对社会的贡献不同,相应个体得到的报酬也不同。从而,在社会应公平分享的福利之外,个体能支配的劳动所得不同,有的甚至差别巨大,否则,劳动所得若平均分配则违反了公平的原则。在公平的社会里,只有让通过学习而掌握技能的人、对社会贡献大的人获得更丰厚的收入及认可,方显公平。社会分工与受教育程度相关,若经过8到12年高等教育培养出来的医生,同小学文化的农民工的收入相差无几,何为公平?每天工作超过10个小时,“修理”患者的白衣天使,工资收入不如小学文化的足底按摩师,孰能接受?
除了以教育背景为纵向的比较,公平还应体现在与国际同行在待遇上及地位上的横向匹配。医生在任何一个国度,均为高收入、高社会地位、高文化素养的代名词。在开放的今天,每一个角落都能听到与国际接轨的呼声,而恰恰是我们这一世界第二经济大国违反了国际惯例。
法律及道德是维护社会公平的两大机制。法律面前本应人人平等,但“同情弱者”成了惩治守法“强者”的刑具,推进了社会不公。当违反交通规则的非机动车与守法的机动车擦碰时,法律不公平地惩罚了守法者。在社会的道德被扭曲、人类间的信任被践踏、感恩之心已泯灭的今天,仇恨被引向了医者。人们无视劳动与所得的荒谬不公,反而在无良者的误导及推动下,将愤怒及暴力指向了救命者。
分享及合作是我们人类成为最高物种的基础,但这一基础是有条件的,是相互及礼尚往来的,这就是公平。我同女儿Mandy聊起她在美国的分享经历:同学们会轮流带吃的到学校,与同学分享,而这一规律被破坏的结果有两个。其一,那个不带东西与同学分享者,会被毫不留情的孤立起来;其二,这个公平分享的社会秩序从此中断,同学们不再贡献,灰心而散。
不难想象,当医者按照诊治原则医治病人,在无过错的情况下,挨患方打、挨院方罚、挨愚民谴、挨媒体诛,何来公平和分享?规则制订者如同在玩DG,不公平的方案无法被制约,回应者只好听之任之,无奈的忍受及接受,悲哀的期待着大猩猩也追求的公平。
请关注本期医学里程碑:《自私与公平——黑猩猩的博弈论》
(作者:肖飞)
葛均波院士简介
1962年出生于山东省五莲县。教授、博士生导师、中国科学院院士,世界最有影响力的心脏病研究专家之一。现任复旦大学附属中山医院心内科主任、上海市心血管病研究所所长、复旦大学干细胞和组织工程中心主任、复旦大学生物医学研究院双聘PI、教育部长江学者奖励计划特聘教授;中华医学会心血管病分会副主任委员、亚太介入心脏病学会主席、美国心血管造影和介入学会理事会理事、美国心脏病学会国际顾问。
葛均波为国际血管内超声在冠心病诊疗中的应用做出杰出贡献,被选为美国心脏病学院会士、欧洲心脏病学会会士、国际冠心病协会顾问委员会委员,并被聘为德国埃森大学客座教授、香港大学客座教授、第四军医大学及南京医科大学客座教授。系中德医学会创始人。
他长期致力于心血管疾病的临床和基础研究,积极推动技术革新和提升我国心血管病学领域的国际学术地位。他发现的心肌桥特异性超声学诊断指标“半月现象”和“指尖现象”,极大提高了心肌桥的检出率,其概念被收录入国际权威心血管病学专著和我国内科学教材;他牵头我国冠脉介入治疗领域随机对照临床试验——RACTS研究,确立了抗血小板药物西洛他唑在支架内再狭窄防治中的地位,2003年该成果被美国心血管介入年会评选为年度十大“最新突破性研究”;他在国内率先开展骨髓细胞治疗缺血性心脏病的临床和基础研究,提出并验证动脉粥样硬化发生的“树突状细胞免疫反应”和“血流动力学”学说。同期,他独辟蹊径,主持研发的国产可降解涂层新型冠脉支架,有效降低致命性支架内血栓发生率,社会和经济效益巨大。他带领的团队是国内第一个受邀在美国心血管介入年会进行手术演示的心脏中心,他首次采用“逆行导引钢丝对吻技术”,成功开通一例冠脉完全闭塞病变,赢得国际同行的广泛赞誉,该技术已成为处理此类病变的经典术式。此外,他还成功实施了国内首例门诊经桡动脉冠脉造影、国内首例冠脉斑块旋磨技术、国内首例经皮主动脉瓣置换术等,他倡议并建立了华东地区首个急性心肌梗死全天候“绿色通道”,为复杂危重心血管疾病患者建立起优化诊疗方案。
发表SCI或SCI-E收录论文200余篇。主编英文专著1部、中文专著6部。作为第一完成人,曾获国家科技进步二等奖1项、国家技术发明二等奖1项、上海市科技进步一等奖2项、上海市技术发明一等奖1项、教育部科学技术进步一等奖1项、中华医学科技二等奖2项等多项奖励,并获全国五一劳动奖章、中国介入心脏病学杰出贡献奖、中国青年科技奖、上海市科技精英、新世纪百千万人才国家级工程等诸多荣誉。
“行医如同做人,最重要的是讲良心。良心就是听从内心道德的召唤,对医生而言就是敬畏生命、治病救人,没有什么比生命更重要。”他信奉“在其位,谋其职,用激情对待工作”,待人真诚、待事公正。这就是葛均波,一名幸福、激情、进取、勤奋、创新、真诚的好医生。
一次难忘的就医
作为目前世界最有影响力的心脏病研究专家之一,中国科学院院士葛均波之所以走上从医的道路是源于小时候一次难忘的就医经历。
11岁时,刚上初中的葛均波骑自行车时摔断了左臂,被送到了山东五莲县城医院。两位年轻的值班医生马上凭经验为他接上断骨,绑上石膏。而一个月后,当取下石膏时却发现,他的左臂竟一动也不能动。父母焦急地为他四处求医,终于在几个月后打听到了一位附近治骨伤很有名的老中医。父亲骑上自行车带着儿子,一早便出发,赶到老中医家时,已是天黑。老先生一把推开父亲送的礼——一袋自家种的花生,说:“我什么也不要。”老先生仔细询问了几句,又看了看眼前的病人,抓着少年的胳膊一推,少年的左臂立即恢复了活动。
眼泪在少年的眼眶里打转。泪水不只是因为疼痛,更是出于佩服。做个好医生,治病救人,从此成了少年一生的理想和追求。
天赋加勤奋打下成功基础
葛均波绝对属于天资聪颖的人。尽管初中时练功和参加校宣传队演出占了他绝大部分的时间,而且高中只读了1年,但他还是在16岁时就考取了青岛医学院。从此过关斩将,先是在山东医科大学获得硕士学位,后又从1988年起,在上海医科大学心内科师从中国工程院院士、中山医院心内科陈灏珠教授攻读博士学位,其间被派往德国美因兹大学医学院获医学博士学位。1993年,跟随其导师艾倍尔教授到埃森大学医学院继续博士后研究,并于1995年担任埃森大学医学院心内科血管内超声室主任。1998年,年仅36岁的葛均波就被评为世界500名最有影响的科学家之一。
葛均波也是勤奋的。数十年来,他一直坚持每天早上4点钟就起床,这样就可以保证每天能心无旁骛地专心学习3到4个小时。大学时,厚厚的医学教科书他能从头到尾一字不漏地背下来。在德国,刚开始学习心导管介入技术时,他仔细观察每一台手术,将要点熟谙于心,初上手术台的他从“压管”做起(由股动脉进入导管的患者大腿根部有约3毫米的开口,术后需人工压住导管半小时左右,避免血液喷出),由于血管内压力很大,得很用力才行,他一压就是半年,压管的右臂比左臂明显粗了一圈。常言道,熟能生“巧”,葛均波时常晚上回到家后也顾不得休息,休息时间都用来练习导管的操控技术。他把废弃的导丝一头踩在柔软的地毯上,这样可以尽量逼真地体会到导丝在血管内受阻的手感。就这样,他刻苦练习操控导丝,锻炼出了常人很难达到的灵敏度,为他以后的成功打下了坚实的基础。
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“偶然”间的发现
1997年一个周末的上午,正在德国埃森大学医学院攻读博士后的葛均波跟往常一样来到心内科实验室分析资料。偶然的一瞥间,他在一例心肌桥患者的血管内超声图像上看到了低回声或无回声的半月形暗区。当时他并没意识到这是一个多么了不起的发现,而是出于严谨认真的科学态度立刻找出了原来的所有资料进行重新分析,结果发现每一例心肌桥患者的图像竟然都存在相似的“半月现象”!
在此之前,由于心肌桥造成的冠状动脉缺血和冠心病造成的心肌缺血在表现上非常相似,但两者的治疗方法却截然不同。如何准确判别这两种疾病,一直是个难题。葛均波的这个发现大大提高了心肌桥的诊断率,血管内超声图像上的“半月现象”,从此成为心肌桥诊断标准。
这一发现引起了国际学术界的高度重视,“半月现象”又被赋予另一个名称——“葛氏现象”,成果被编入国际权威心血管病教科书。欧洲著名的心血管病专家Sanchez教授把葛均波誉为“应用血管内超声检测心肌桥的先驱”。
拳拳赤子心
1996年7月,江泽民主席访问德国期间,为学有所成的海外学者举行了一场晚宴,被邀请参加的有葛均波和其他5对夫妇。江泽民介绍了国内发展的形势,以及各项建设对高层次人才和先进科学技术的需求,热切地希望他们能回祖国工作。这一夜,葛均波的心沸腾了:在德国,他已经有了一名外籍人士所能够得到的最高职位——主治医师,有了一份优厚的工作报酬、一个舒适的工作环境,有了自己的房子、车子,妻子也有一份稳定的收入。然而这些就是自己一生所追求的目标吗?在中国,每死亡3人中,就有1人死于心脑血管疾病,心脑血管疾病已成为祖国同胞的致命杀手;想起在亚欧大陆另一边,有着许许多多需要帮助的病人,而那里的心血管介入研究却才刚刚起步。掌握着世界最新冠心病介入诊治“绝活”的他,再也无法按捺自己为同胞治病救命的“冲动”。回国!他毅然决然地作出了选择。
当他向德国导师艾倍尔先生提出回国时,导师急得满脸通红:“简直不可思议,我为你办妥了一切,你的主任职位甚至连德国专家都想竞争,可是你现在却要放弃……”葛均波对导师表达了诚恳的谢意,同时,希望导师能理解他回国报效的愿望:“假如你有漂亮女儿,你不会希望她在家里嫁不出去吧。你培养我肯定希望我将来有自己的一片天地,为你争光,而且国家培养我这么多年,也需要我。”终于,艾倍尔先生被说服了,但他还是执意为葛均波保留着德国的办公室,引为一段佳话。
1999年4月25日,葛均波结束了他长达十年的德国生活,举家回到了上海,回到了中山医院。
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不负众望
1999年5月,刚被聘为上海市心血管病研究所心导管室主任的葛均波一走马上任,立即为2例冠状动脉较长段狭窄的冠心病患者成功地开展了难度极大的“高频旋磨术”,这在国内乃至国际上均属于最先进的技术之列。这种冠心病患者由于狭窄的节段较长,其他治疗方法均对其束手无策,而葛均波的妙手回春,为他们带来了健康的福音。此后,他又相继成功开展了国内第一例 “带膜支架植入术”、第一例经桡动脉的门诊病人冠脉造影、主持开设了24小时“心脏急救绿色通道” 等。
常规的冠状动脉造影和经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)总是从腹股沟取切口,从股动脉插管。因为股动脉的压力高,病人术后至少要卧床制动24小时,有些病人说,做这个手术,痛倒没什么,倒是一动不动地躺着实在吃不消,腰都直不起来。而且,随着人们生活水平的提高,冠心病的患病率和发病率也逐年上升,越来越多的病人冲着葛教授而来,心内科病人人满为患,在门诊预约冠状动脉造影手术竟然要等候数月之久,甚至使一些患者因此错过最佳治疗时机。为了解决这一问题,葛均波开创了国内首例经桡动脉的门诊病人冠脉造影,从手腕部的桡动脉插管行冠状动脉造影检查,在门诊病人就能施行,大大缩短了病人的候诊时间;而且因为切口位于一只手的手腕部,术后患者行动自如,日常生活基本都可以自理,做完手术甚至都可以回家休息,大大方便了病人的生活,深受病人的欢迎。可是,手腕部的桡动脉内径纤细,走形迂曲,变异性大,这项手术对医生来说,难度和辛苦程度成倍增加。苦了自己,方便了病人,葛均波觉得这样的置换,再值得不过了。
对心肌梗死患者来说,时间就是生命,早一秒钟开通血管,就多一份生的希望。回国伊始,葛均波就硬着头皮向医院申请了3个BP机。他把一个BP机交给放射科医生,另一个交给护士,剩下的那个留给自己。只要有急性心梗病人送到医院,3个BP机就会同时响起。无论什么时间,无论什么情况,三人都会在第一时间赶到医院抢救病人。很快,华东地区第一个24小时抢救急性心梗病人的“绿色通道”在中山医院建立了起来。如今,中山医院急性心梗患者的成功抢救率高达96%以上。
技惊四座
2005年10月的一次美国经导管心血管治疗(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics,TCT)会议上,位于美国华盛顿的主会场第一次现场直播了中国上海中山医院心导管室的三个手术病例——室间隔缺损、冠脉支架内再狭窄和左主干慢性完全闭塞(chronic total occlusion,CTO)手术。这也是第一次中国大陆的手术转播至美国TCT会议现场。三个病例中尤以CTO病变最为引人注目。当葛均波介绍该例患者的冠脉造影结果时,主会场的所有观众都对此极具挑战性的手术表示出极大的兴趣,其中也不乏怀疑的目光,因为CTO病变是目前冠脉介入治疗中的难点。在手术过程中,葛均波曾试图使用引导钢丝通过左主干闭塞段,但多次尝试均无法确认钢丝是否在血管腔内,遂采用“对吻导引钢丝技术”,经右冠远端供应前降支的侧枝血管,把一根导引钢丝经侧枝血管置入间隔支,然后逆行操作引导钢丝通过左主干闭塞段,该引导钢丝遂作一定向标记,经左指引导管顺行放入另一引导钢丝通过左主干闭塞处至前降支远端。当时主持会议的美国加州Scrips医院介入心脏科主任 Teirstein教授连声感叹:“太神奇了!中国人是怎么想的,怎么会想出这样的做法!”
葛均波在这次现场手术直播中始终面带着微笑,通过屏幕他不时和远在主会场那边的Teirstein教授边讨论,边开玩笑。面对手术中的难题,他凭借扎实的基本功和强大的心理素质冷静地进行处理,主席台上十几个主持专家七嘴八舌地出谋划策都没有影响他的决策。无疑,这是一次非常成功的手术演示,表现出了中国人的技术,也表现出了中国人的风度!
不轻言放弃
2010年,一名十岁的先天性心脏病患者小杰找到了葛均波,需要做微创介入手术。手术台上,葛均波熟练地在孩子的左腿股动脉处打开了一个约2毫米的小孔,他准备从这里把细小的指引导管放置到小杰心脏左冠状动脉的开口处。这根导管能够帮助指引导丝和携带有支架的球囊支架系统输送到血管的堵塞处,重新打开严重堵塞的左冠状动脉。类似的介入手术葛均波已经成功完成了上万例,但这一次,他却遇到了前所未有的挑战。由于小杰的身体发育情况差,其体内的血管并没有长到10岁孩子的正常水平,即使用最小的导管进入,尺寸还是太大。无奈之下,手术只好终止。
随后,葛均波马上联系国内所有的导管生产厂家,结果却发现,没有一家生产儿童适用的导管。经过多方打听,他终于了解到日本有特制的导管,便专程飞往日本定制导管。有了特制的导管,小杰的第二次手术进行得非常成功。然而,高昂的医疗费让这个来自农村的家庭无力负担。葛均波又与公司多次沟通,日本的导管公司和支架公司被感动,决定不收取任何费用,心内科的医生们也都纷纷为小杰捐款。小杰的父母喜极而泣。
这其中的不易和家属的反复,让这个山东汉子几欲落泪,但他还是不轻言放弃,终于使这位小患者得到了救治。
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研制药物支架
曾经,一个进口药物涂层支架的费用要将近4万元。而我国有数十万冠心病患者需要放置支架,有些患者还需要同时放几个支架。葛教授感慨道:“一个支架要卖4万,有几个病人用得起啊!”“在我的病人中,有很多来自外地,每当看到有的病人一层一层地解开衣服,从最贴身的衣服内袋里掏出一叠钱,每一张都带着他们的体温时,我明白必须把他的每一分钱都用到该用的地方。”就这样,研制一种新型支架的想法萦绕在葛均波心中。
从此,葛均波的整个科研团队几乎放弃了所有的休息时间,全身心投入到找材料、搞药物涂层技术中。最终,葛均波他们找到了性能良好的聚乳酸类材料,并开发了非对称性涂层技术,成就了现在临床普遍可见的“可降解冠脉药物支架”。由于支架全部国产化,价格成本明显降低,每个售价“缩水”至一万多元;国产支架市场份额走高,进口支架也被迫降价让利,降幅高达七成至八成。
不仅如此,支架性能还得到了改良。药物支架上的药物全部释放后,金属支架很可能引发炎症,患者一旦发生支架血栓,死亡率高达40%。而“可降解冠脉药物支架”将原来可能发生的晚期支架血栓率从1.2%~1.9%降至0.34%,极大提高了支架的安全性。
由于价廉物美,葛均波研发的支架已在全国超过900家医疗机构获得临床应用,平均每年超过8万例冠心病患者获益,每年为患者和国家能省下12亿元医疗费用。此外,该支架已出口俄罗斯、印度、新加坡等多国,近三年为国家创汇500余万美元,并荣膺2010年度上海市技术发明一等奖、2011年国家技术发明二等奖。
无私带团队
尽管是国际知名的心脏病专家,但葛均波明白,要使一个团队有充足的发展后劲,凭他一个人的努力是不够的。他说:“我觉得我有责任去培养更多的好医生。一个人的水平再好,也不可能24小时不睡觉去治疗每一位患者,个人的力量永远是有限的。既然是这样,我就把别人培养成和我一样的好医生。所以,我要培养一个团队,只有把一个优秀的团队带起来才能更好地为患者服务。这是我的责任。”
他非常注重团结和调动科室其他医生的工作积极性,关心年轻医师的成长,注重后备力量的培养,毫无保留、手把手地将自己的技术传授给他们,为他们争取出国学习、交流的机会。此外,中山医院心导管室作为全国心血管介入医师的培训中心,还定期培养各地来的进修医师,让先进的医疗技术造福更多的老百姓。葛均波说:“只有培养的学生不断进步,甚至超越老师,这样才有学科的希望,否则整个社会都不可能有进步。就拿我来说,我尊重我的老师。但我也希望自己可以创新,超过我的老师。所以我会提供机会,让我的学生努力超越我,那么这个学科才会得到发展。”
葛均波展示给人的是坦荡宽广的胸怀和善待他人的人格魅力,学生们都以他为傲。他带的一名研究生在意大利米兰进修时,一名南斯拉夫同行问道“你认识葛均波吗?他很有名的!”“他就是我的导师啊!”这名研究生自豪地回答说。
结语
葛均波是幸福的,他说:“做医生我每天都有幸福的事。成功完成一个高难度病例的治疗时是幸福的,被病人理解的时候是幸福的,被国内外同道认可的时候也是幸福的。”葛均波是感恩的,他说:“我这个年龄能得到的荣誉都得到了,我没有做多少事情却给我这么多,我觉得我欠国家许多。”他是良医,他说:“行医如同做人,最重要的是讲良心。良心就是听从内心道德的召唤,对医生而言就是敬畏生命、治病救人,没有什么比生命更重要。”他信奉“在其位,谋其职,用激情对待工作”,待人真诚、待事公正。这就是葛均波,一名幸福、激情、进取、勤奋、创新、真诚的好医生。
(作者:白蕊)
第二百二十五期
医学发现
风险因素
意外结果-1
意外结果-2
诊疗进展-1
诊疗进展-2
诊疗进展-3
医学与社会
病例报道
综合
第二百二十六期
医学发现-1
医学发现-2
风险因素-1
风险因素-2
意外结果
诊疗进展-1
诊疗进展-2
医学与社会
综合-1
综合-2
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第二百二十七期
医学发现-1
医学发现-2
风险因素
意外结果
诊疗进展-1
诊疗进展-2
诊疗进展-3
医学与社会
综合-1
综合-2
第二百二十八期
医学发现-1
医学发现-2
医学发现-3
医学发现-4
风险因素
意外结果
诊疗进展
医学与社会
综合-1
综合-2
神经科学家夫妇Yun Nung Jan和Lily Jan,在加利福尼亚大学旧金山分校拥有他们自己的实验室30多年了:这段漫长的岁月足以使他们看清全球科学界变迁的“地貌”。Jan夫妇在20世纪80年代开始雇佣员工,那时他们倾向于雇佣本土科学家。他们的第一批员工11个人中有9个是美国人。
但是,现在他们开始雇佣越来越多的外籍有才能的人了。Jan夫妇他们自己是20世纪60年代从台湾移民至美国的,如今在他们实验室的研究员中,来自中国的研究员占了很大一部分,整个实验室里有16个中国人、12个美国人、2个韩国人和来自加拿大、印度、新加坡、台湾、土耳其和德国的各1个人。
Jan夫妇的经历在美国是很普遍的。Yun Nung指出:名校的硕士毕业生和博士后们有来源多元化的趋势。在20世纪70年代,在美国获得自然科学、工程学、数学和计算机科学方面博士的非公民大约占美国总博士的1/4,但是直到2010年,根据美国国家科学基金会的统计表明:美国超过一半的博士学位由外来人员获得。在生命科学方面,外来人员占有的比例已经从原来的20%升至30%。英国、德国和澳大利亚等国家也有类似的趋势。
通过仔细的分析数据、有关专家交流以及处理全球范围内的2300份读者调查,Van Noorden R发现了那些在科学家迁移方面隐藏的趋势,继而调查是什么原因驱使他们的迁移,并探讨这种现象接着会怎么改变。现在最关键的是,全球科学的整体形势和各个国家希望建立或维持的科研前景和实力。
值得赞扬的是,美国和英国的那些高产的研究系统,已经通过对外国人的开放获得了一定的好处,这点虽然很难用数字证实,但确实是存在的。对于因为在神经分子生物学上的发现赢得了今年格鲁伯奖及奖金50万美元的Jan夫妇来讲,这个好处是很明显的。他们相信外来的研究员很大程度上丰富了实验室文化并提升了科研实力。能够雇佣来自其他国家的有才能的科学家或许可以弥补美国科学教育系统的不足。
但是,一些国家担心他们会失去自己的顶级研究员。2010年的一份由哥伦比亚的俄亥俄州立大学的Bruce Weinberg开展的调查发现:在1981到2003年期间,全世界发表的文献被引用最多的科学家,有1/8出生于发展中国家,其中80%都已经移居到发达国家(最多的目的地就是美国)。印度尼赫鲁大学的研究国际间迁移的经济学家Binod Khadria,在“最好的和最聪明的科学家都留在了其他国家”一文中指出,印度在这方面是亏本的。
现在的市场全球化已经成了全球科学文化的基调,哪个国家有好的基金支持和充满活力的研究系统,哪个国家就会成为最后的胜者。“知识时代,研究无国界”,一个在纽约国际教育学院研究国际间学生迁移的Rajika Bhandari教授这样说,“学术就要到基金支持的地方去,学术要到设施完备先进的地方去”。
科学家的来来去去
科学家全球的迁移趋势是不明朗的。如果要追踪科学家的去向,大多数国家都把科学家和其他高技术人才混为一体,而且,各国的人才流动记录也不尽相同。在亚特兰大乔治亚州州立大学从事经济学和科学研究的Paula Stephan认为:现在令人困扰是,虽然有很多关于科学家这个特殊群体的研究,但是很少有跨越国界的数据,而且不同的国家间没有统一的方法可以连贯性得追踪科学家的迁移踪迹。
谈到迁移和移居,人们经常混淆永久居住和短期旅行(例如六个月的学术休假或者两个星期的旅行)的区别:短期旅行可以帮助科学家建立研究网络,并不需要真正定居在那里。“有多种多样的移动存在,但人们很少去特意区分它们”,荷兰恩斯赫德的屯特大学的社会学家Grit Laudel如是说。
Stephan是致力于解开这个谜团的一员,其主持开展的 GlobSci研究的相关文章,发表在2012年12月份的《Nature Biotechnology》上。他们调查了来自16个国家的生物、化学、土壤和环境科学与材料四个领域的大约17000位研究人员的迁移,其结论被调查者认为是“截止目前第一个在这么多国家开展的关于科学家迁移的系统性研究” 。
GlobSci研究数据表明,国家和国家之间,无论是在外来科学家的比例上或本土科学家到国外工作的比例上,都有很大的不同。美国确实是开放的,也是大多数准备移居国外的科学家的首选目的地,2011年上半年在美国工作或者学习的被调查者中有38%是来自于国外。然而,瑞士、加拿大和澳大利亚等国家的外来研究员比例都比美国高,瑞士有最多的外来人员,高达57%。印度的外来科学家最少(仅次于意大利和日本),而且是科学家移民国外比例最高的国家,有40%的本土研究员到国外工作。日本和美国的研究员是最不可能到海外工作的(这项研究没有涉及到中国)。
科学家所处的职业阶段也会影响科学家的迁移。 GlobSci的另一个作者Chiare Franzoni,在意大利米兰理工学院研究科学和创新,已经做了一份尚未发表的对GlobSci数据的分析,表明一个国家的博士后比教授更容易到国外。在美国,有61%的博士后是来自国外的,但是只有35%的助理、副教授和教授来自国外。
《Nature》杂志在调查读者对移民这一现象的态度和他们自己的故事中发现了相似的情况(博士后比教授更容易到国外定居)。那些已经获得博士学位的科学家比那些资深科学家更容易到国外去——博士有更广泛的国际移动性,大概是因为他们的事业道路还不稳定,他们受到人际关系影响和家庭的牵绊更少些。在这些被调查者中,对在国外定居“不感兴趣”的比例由16年前的40%降至前两年的10%。
“从政策的角度来看,离开与否取决于你是不是尽力将那些出国学习的人带回来,所以应该瞄准那些年轻人,因为他们很可能离开”,Patrick Gaule,一个在布拉格查理斯大学研究科学和创新的经济学家这样说。他已经追踪了大约2000位在1993年和2007年期间就职于美国大学的资深国外化学家。仅仅有9%的人会在他们的教授生涯即将结束的时候回到祖国,他估计在35岁和45岁期间回国的人是50岁回国的人的7倍之多。
旅行的渴望
决策者希望吸引国外的科学家(或许是由于国内有才人的流失)的话,最应该知道怎样吸引科学家跨越国界到你的国家工作。
在GlobSci的研究中,移民一致认为有两个因素是最重要的:提高他们职业前景的机会、出色的研究团队和国外优秀的机构是很重要的;其次是生活质量以及其他的个人未来发展的因素。对于那些已经移居到国外随后又回到国内的人而言,个人和家庭的因素是最重要的。
许多经济学家表明,越富有的国家越有更多的研究员愿意移到那里去。国内生产总值和工资水平是便利的衡量指标,但仅仅这些并不能成为诱饵,研究员也会考虑他们个人的发展机会和先进研究设施。
富有不是全部,富有活力、灵活和有竞争性的提供资金的系统和进步才是最重要的。在英国曼彻斯特大学研究科技政策的Kieron Flanagan指出,以日本和意大利为例,他们是富有的国家,但仍然有很少的外国科学家愿意去到那里,这与其死板的官僚主义制度有关。Flanagan认为:在那里你很难找到工作,并且很容易被排外,不容易融入。
死板的体制也会阻止本国公民移民到别的国家,Laudel指出,在德国和荷兰,年轻的科学家虽被鼓励到国外去,但是要很快回来。“人们告诉我:必须回德国否则我将永远回不到那个体制中去”,她说,“如果你回来迟了,你将会不再适应那个职业结构”。
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Atsushi Subani在东京的政策研究国立研究所从事科学与技术研究,指出了导致日本岛国心态的其他原因,比如文化。“当我们问外国的研究员有关他们的日常生活时,他们总是说很好,但是很难适应实验室外的社会活动。” 一个在英国利物浦大学从事欧洲科学家迁移状态研究的科学家Louise Ackers指出:在许多方面,研究员认为国际间科学家的移动就像所有的移民一样,要衡量工资和事业前景,实际上,他们也会考虑到生活质量、孩子的学校教育和配偶的职业前景等因素。
政府都希望能通过移民政策和旅游刺激来扭转趋势。欧洲,已经制定一些项目鼓励欧洲多国家研究领域间的交往;中国有“海外高层次人才引进计划”简称“千人计划”以便引进高水平的海外人员和吸引中国的科学家回国工作。Bhandari最近指出,“中国和南朝鲜已经针对引进有创造性、有组织的项目做了很多工作,为回国的学生提供了良好的机会。”在美国,两个总统候选人都已经表明,他们会为有技术的移民扩展其签证的可使用性。
然而一个有活力、有组织的科学系统是最有诱惑力的。即使9.11事件以后美国对签证有所封锁,但也没有削减过留学生对移民美国的热情。“尽管会担心移民人数减少,数据统计表明留学生的入学人数只减少了2%。”Bhandari指出,“到2006年这个数字已经开始回弹。”
中国问题
美国科学政策专家怀疑,中国对国外有才能人才的引进计划能够持续多久。美国大部分的生命科学方面的外籍博士来自中国。一项由美国田纳西州科学与教育橡树岭的经济学家Mike Finn从事的研究表明,到目前为止,大部分计划都在进行。Finn发现,一群2004年在美国获得博士学位的中国科学家,5年后,有89%的人仍然在美国。
更高的工资或许是最大的吸引力。在洛杉矶,加利福尼亚大学管理学院的Robert Zeithammer调查了300名在美国攻读博士学位的中国学生,调查他们对于如果两个国家都能提供理想工作的反应。最后他发现,“中国博士毕业生之所以现在倾向于留在美国,是因为两个国家的工资待遇差别很大,而不是因为固有对美国定居的倾向”。
但是,由于中国一直处于经济崛起并建立了相应的科研设施的改变之中。来自于中国统计年鉴的数据显示:和过去几年相比,中国留学生回国人数开始有了升高(虽然数据并没有特指科学家)。但是,尚未有迹象表明在美国滞留率有所下降。在过去十年间那些说她们计划在毕业之后仍然留在美国的人所占的比例一直在上升而不是在下降。
中国对那些非中国籍的科学家来讲也有很大的诱惑力。《Nature》的调查(主要针对美国和欧洲人)问那些研究员,截止2020年,哪些国家的生命科学会发展的最好,有超过60%的人认为,在生物科学和物理科学方面首选中国。然而,仅仅有8%的人认为他们准备重返中国而不是选择美国、欧洲、加拿大和澳大利亚。回答调查者表示,中国对于外来研究人员的政策和人文因素发生了剧变,因为他们对未来研究的质量有很高的期望。位于纽约的汤姆森.路透社的科研评估主任Jonathan Adams说,不平等是很危险的。如果欧洲和美国的研究员不在中国花些时间,他们就不能理解那里的实验是如何进行的,甚至不能理解国家对科学的发展有多大影响。
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双赢?
这些研究科学家移动的学者们都认为这个争论不需要针对国家与国家,好像中国的获得就是美国的损失一样。他们更愿意用“人才循环”来代替“人才外流”和“人才回流”的言谈,在那些人才出入自如的国家,每个人都可以从合作中获利。“当然美国相对于英国而言很可能会比较少,但是她仍能通过拥有足够先进的科研技术从其他国家已作出的成果中获利。”Flanagan说。“最重要的是让科学坚实得建立在全球化和可移动性的科学世界里。”
在荷兰出版社Elsevier工作的研究员,正在通过跟踪科学家的出版地址来追踪他们的迁移,已经发现科学家有迁移的迹象。来自每个国家新颖的早期结果大部分是由“瞬时”科学家做出来的,而“瞬时”科学家是指那些一次待在一个国家不足两年的科学家。
利物浦大学的Ackers增加了一些证据,包括欧洲的玛丽.居里奖学金项目的研究员的一些研究结果。这些证据表明,更短、更频繁的访问者正在和那些实验室的长期研究员互补,不时地给他们带来一些新鲜血液。
互联网的出现使得国际间的合作变得更容易,Ackers表明,为期一周或者一个月的重复性访问同样能获得很高的成效,即使不优于,至少也是与半年的访问一样高产。“研究员永久性的从一个国家移至另一个国家这种旧的想法,现在是完全过时了。”她说,这更加表明,那些在一个国家生活却在两个甚至三个国家工作的人将变得更加普遍。随着全球化的进行,问题是研究员在一个地方待多久才更有利于合作,这个问题的答案在不同学科间肯定存在差异。
然而,现实距离设想的全球化、循环性的世界还有一段很长的路:有很少的科学家是全球公民、有很少的人能随便出没于最好的研究设施之间。Khadria说,在发展中国家,比如印度,“人才循环”不能精确地反映现状。对于他来说,人才流失才是真实的现状。“要么回来的不是顶级的科学家,要么就是在他们高产性工作时代已经结束的时候才回来。”
科学很可能变成一个全球化的产业,但那要等到投资者愿意把他们的钱投资到科学及其有关设施上的时候,这将给科学家更多的机会在国家间发展以至于达到科学的高峰。
(作者:赵永刚、沈颖)
参考文献:《Nature》2012;490:326-329
电子健康记录(electronic health record,EHR)包含多种形式的临床数据,这些数据对于比较疗效学研究及临床结局研究具有重大的潜在意义,从而对治疗方案的优化,以及医疗资源的最优分配起到辅助作用。但是,EHR最主要的数据存储形式是非结构化的描述性数据,无法直接与研究与质量改进所需的数据进行对接。临床研究数据库是另一种独立开发出来的包含确定结构数据的数据库,它与临床研究相关,但无法直接应用于临床的日常实践。这两种数据记录方法的分离造成临床研究和病人护理的效率低下,并且限制了卫生系统的学习。为了促进更好的研究和护理以及更合理的医疗资源分配,我们需要一套临床数据整合的有效方案。在这里,我们强调通过整合途径和先进的方法来突破这一瓶颈。
一、问题根源
临床信息,包括EHRs和其他电子化的临床数据源,具有促进比较疗效学研究的潜力,从而有助于提出有效的治疗策略,并对稀缺的医疗资源分配起到指导作用。这就是美国国立医学研究院提出的“学习型健康系统(learning health system)”的设想,是“旨在建立和应用容纳每一位患者及医疗机构的协同医疗系统,将医学发现根植于患者护理的过程当中,并确保医疗的创新、质量、安全和价值。
然而,要想实现这些美好的目标需要多年的努力。众所周知,EHR主要是与病例相关的特异性文件管理和访问系统。因此,EHRs的目的是捕捉和检索非结构化的、描述性的数据。电子健康档案一般包括诊断、处置编码或实验室检测结果的文档。对EHRs的检索、处理、分析和报告或合并各机构的数据现在受限于数据标准或互操作性的缺乏。
如果想要使卫生保健系统发挥最大的转化潜力以产生新的知识,首先应当先解决上述问题。这种努力将需要多个层面的协调,包括国家政策的制定;信息专家建立可以互相沟通的信息技术基础设施;研究人员和统计人员将不仅仅是使用者,在某些情况他们也是临床数据的开发和分析者,此外,卫生保健从业者需要改变临床数据的操作方法。
二、促进互通技术的发展
数据标准的缺乏是研究和临床数据整合的最大障碍之一,它阻碍了系统之间的互操作性。目前已有若干举措以解决这个问题。
卫生信息技术促进经济和临床健康(Health Information Technology for Economic and Clinical Health,HITECH)法案制定于2009年,专注于医疗信息技术采用和有效使用。医疗保健信息技术标准委员会最近确定了从EHRs的临床研究数据库和登记的标准数据流。国际委员会正在开发标准和法规来实现多国互认的过程。例如,一个多学科的、非盈利性标准制定组织——临床数据交换标准协会,已开始着手打造全球数据标准,以简化研究与医疗保健间的转化。EHRs的临床研究项目,由欧洲创新药物计划资助,则旨在提供能为临床研究重复使用的、适应性强、可重用性和可扩展的EHR系统。
但这些举措绝非一朝之功,而结果现在还不明朗。即使在若干年后这些措施已经成熟,每个医疗机构仍然需要一个本地化的解决方案能够契合自身的需求及成果。
三、扩大渠道
因为迫切的需求,目前出现了几种替代的解决方法,使EHRs中的信息能在比较疗效、临床疗效研究和转化研究起到应有的作用。这些方法包括EHR数据资源库、科研机构的数据仓库以及可扩展存储和分析数据的框架。许多EHRs 已经发展出能够将分散的数据存储在大型临床数据资料库中的能力,如Epic的Clarity(Epic系统,维罗纳,威斯康星州)的离散数据存储方案。但尽管从一个系统移动到另一个数据库的数据提取过程正变得更加容易,EHR数据存储机制的复杂使得研究人员仍然需要专家的帮助。
那些以机构为基础的数据仓库包含了EHRs数据和其他临床系统,如账单以及仅对授权用户开放的室验室系统。 不可识别数据通常是立即可用的,可识别的数据需要机构审查委员会(institutional review broad,IRB)的批准和监管而后下载。由于自动查询工具受限于数据的内容和复杂性,该工具往往仅限于查询患者究竟属于哪个临床研究。这些仓库的系统架构使用内部产生的数据映射,这限制了其在机构外的可扩展性。
知识计划(Knowledge Program,KP),克利夫兰诊所的机构数据仓库的重点是最大限度地提高可用于临床研究的EHR为基础的临床数据数量和质量。患者报告的数据收集主要通过使用电子表格在门诊时进行录入。目前,每个月有26000条临床数据是通过该系统收集的。在患者接受治疗的过程中对患者数据的系统性收集及标准化存储使该计划完全不同于其它流程。对于某一亚群的患者,后续的随访信息将进一步提高数据的完整性和代表性。患者报告的EHRs和其他临床系统的数据和临床数据都汇总于KP的数据库中,并能通过一个基于Web的查询工具来查询和下载。然而,KP数据仓库使用关系数据库模型,所以可扩展性是有限的。
可扩展的信息学框架使得数据得以在一个系统内和系统间扩展,例如癌症生物医学信息学网格(Cancer Biomedical Informatics Grid,caBIG)和生物学临床综合信息学(Informatics for Integrating Biology and Bedside,i2b2)。 caBIG和i2b2提供了一个标准化的框架,可以跨机构共享。这些大的信息学平台由于可以链接到外部的电子健康档案的数据元素,可能是未来临床研究和临床护理的数据结合的一种手段。
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i2b2由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)及美国国家生物医学计算中心资助。i2b2致力于为客户提供一个可扩展的信息架构的方法,支持基因组学、分子和疾病为基础数据的管理及共享,以促进转化研究的目标。目前,超过60家机构正在使用的i2b2,而且这一数字正在扩大。在一些机构中,i2b2的功能还得到拓展。 i2b2平台提供了强大的基础设施及重要的数据采集和分享的功能。
由美国国家癌症研究所资助的caBIG计划则是为了提高研究人员使用和分享生物医学信息的软件和工具的能力而开发的。caGRID也提供了一个平台,形成了跨机构使用的集成框架。通过提供基础设施,caBIG允许数据贡献者进行数据共享,它使用标准化的接口,使用户可以以一个共同的方式表达关键的临床术语。但caBIG工具及其在癌症网络的基础设施面向较窄的一部分人群,大规模的复杂生物医学研究对caBIG提出了新的技术要求。
四、数据的转化应用
获得临床数据得以进行研究仅仅是一个开端。研究人员必须认识到,作为临床护理一部分的数据收集与作为更严格的临床研究项目一部分的数据收集存在根本性区别。
数据的偏差
在临床上所获得的数据集质量往往比专门用于临床研究的数据更为多样化。EHR的编制受临床上遇到的复杂性、医生的时间压力、不同的护理方法和文档样式和医学中固有的不确定性等多方面的影响。非随机的数据中的错误通常会导致系统性偏差,这可能会导致无效的结论。通过使用标准化的定义(这往往是一个传统的研究临床试验的基本要求),并增加数据采集的完整性,细致的数据收集完成可以减少这种偏差。
临床信息数据集的可用性
哪种临床研究可以取得进展取决于这种研究所需的临床信息的易获得性。临床上获得的数据,顾名思义,来源于病人护理过程中患者的临床表现及治疗计划和必要的信息准确记录。除了少数可被数字化的项目,大多数信息是自由的文本输入。诸如临床病程、疾病的严重程度以及最重要的患者的护理结果等数据元素,一般都无法形成一个统一的EHRs形式。因此,研究分析往往受限于相对粗糙的指标,如再入院和死亡等指标或实验室检测等替代指标。
对于许多疾病而言,目前甚至缺少有效地衡量结局的方法。而在传统的临床研究中,数据收集表格则能避免这一问题。 KP的一个主要重点是,采用病人健康状况作为报告的结果,这就大大提高了其在临床研究中的使用潜力。但是这种做法需要患者和医生的共同努力。
HITECH法案也许能通过提供经济诱因从而提高离散的临床信息的统一整合,以实现符合标准的EHRs,进行“有意义的使用”。HITECH所谓的一些“有意义的使用”包括要求使用医学系统化命名(Systematized Nomenclature of Medicine,SNOMED)作为术语集,并要求在记录诊断时使用“问题清单”来进入不同数据库内。
随访信息
EHRs所包含的任何随访数据都往往发生于随机的时间点,而在临床试验进行中通常是在某一变量的某个时间点获得的。EHRs中的这种随访模式是典型的非随机过程,这可能会导致系统性偏倚并导致不准确的结论。为了尽可能减小由于缺乏固定的随访日期而导致的偏差,在KP执行的过程中如果遇到选定的患者人群并未进行随访,患者将在预定随访日期的30天之内接到一个电话。相比之下,传统的研究试验则要求在已设定的时间点对患者随访,并尽一切努力以确保这些过程完成。
患者样本的代表性
当患者和疾病的特征与研究样本人群出现区别时,抽样偏差便可能发生。抽样误差通常会出现在来源于单一机构的her数据库,因为患者人群仅反映了当地的社会经济环境或特殊利益的医疗机构。虽然统计方法有时可以解决这一问题,调查者往往因此限制了研究结论。而那些入组的研究对象也不一定能够代表,虽然他们经过了入组与排除标准筛选,但这些标准却常常与现实临床上的情况并不相符。此外,同意参加临床试验的受试者可能与不愿意参加的病人有所不同,他们可能会得到更好的随访和结构化管理。
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五、缩短差距
虽然临床来源的数据与基于方案的数据之间的差异给人们提出了挑战,然而,将更多的临床数据应用于研究的经济优势是巨大的。i2b2这类大型数据网络可提供更多的有代表性的患者人群进行分析。在美国,一个传统的临床试验的成本约为I期临床200万美元,III期临床1000万美元。费用的高昂使许多临床问题无法在在随机对照试验中进行评估。临床来源的数据以临床护理为目的,将这一部分数据再次应用于临床试验可以大幅降低研究成本。
对临床研究而言,整合临床和研究数据是至关重要的——将来源于国家医药研究中的新知识应用于患者和人群;有效开展新药和设备的临床试验来研发新型治疗方案;确定和比较不同卫生保健干预措施的价值。可供分析的数据目前实际上早已在病人的护理过程中被收集,这一趋势将通过电子格式得以真正落实。因此,目前大量的工作是在多个领域进行协调的数据系统,以更好地整合EHR数据与研究数据的应用。除了整合各机构的能力之外,这些系统可以识别患者的多中心研究项目,并发现新的基因组标记物之间的关系、家族病史、疾病表现。这些举措将解决病人代表性的问题,并增强执行群体水平分析的能力。
然而,这些措施无助于解决数据的完整性或以病人为中心的数据可用性信息等问题。一种解决方案是使用语言处理软件(Natural Language Processing,NLP)和类似的工具从自由的文本中来提取重要的临床数据元素。NLP的未来进展可能会允许对更复杂的结构数据进行提取,如病情的严重程度。然而,数据的提取将始终受制于临床提供医疗记录的详细程度。
如果我们要利用EHR变革,以改善病人护理、研究、质量改进和成本分析,最终用户是否容易产生、存储、获取临床信息是必须考虑进去的。有了这样的系统,大型实用临床试验可能最终取代传统的随机临床试验,而且推广每个病人的研究到群体水平也必将更加容易。然而,如果临床与研究数据系统没有进行整合,这后续所有的工作都是不切实际的。考虑到医学的进步、医疗保健支出的快速增长以及受到研究预算的约束,科研和临床信息的集成应被视为优先解决的问题。
(作者:李秋实、沈颖)
参考文献:《Science Translational Medicine》2012;4:1-4