（一）垂落的臂膀
这是一个尘封已久的事，本以为自己早已忘记。可无意中发现这件事的影响早已融入我的血液……
那时我在医学院读大四，突然出现高热，半夜跑到医院输了红霉素，半梦半醒之中同学又给我注射了一支安痛定，第二天就基本好了，随后我继续繁忙的见习工作。
一周后，我无意中发现自己的左臂无法上抬，开始以为是肩周炎犯了，没在意。可两天后根本没有好转，而且症状与原来的肩周炎不太一样，局部没有明显的酸胀疼痛。我赶紧跑到神经科门诊就医。也巧，正赶上著名的神经科主任出诊。他问了问病史，又做了系统的神经系统检查后对我说：“这是一个很典型的成人型脊髓灰质炎（小儿麻痹）。病毒感染后出现三角肌明显萎缩，肌力0级。预后还行吧！比小孩得的要好一些，没有特效的疗法。”
主任的一席话对我而言是五雷轰顶，平常经常看到那些悲惨的小儿麻痹后遗症患者，真没有想到这种病竟然会落到我的头上。当时我心想：神经是无法修复的，神经统领的肌肉又怎么能够恢复，我也知道主任开的几片肌苷和ATP只不过是想安慰我一下。
我没哭，但真的很绝望，望着明显萎缩的左肩不知如何是好。也许医生当不成了，也许不能再实现儿时的梦想了，“我不如去当作家吧！”我自嘲地叹道。但我骨子里有一种不服输的劲，我要给自己找一个不放弃的理由——也许管我三角肌的神经没有都死掉？它们只是睡着了，等它们醒来的时候，就能使我的肩膀恢复正常？
于是，我不停地按摩病肢，不停地被动活动，避免它的完全萎缩，同时加强运动，增强身体的素质，按时服用肌苷、ATP、维生素C和维生素B1。
不知过了多久，有一天我感觉死寂一般的三角肌群中有了一丝震颤。我兴奋极了，好像心脏停搏的患者在心电图上出现的粗颤，这是希望的种子啊！
果然，肌束的收缩一天比一天强，逐渐可以在皮肤上看到“肉跳”，肩膀的肌力一点点地恢复了。我开始可以水平移动手臂，后来终于可以将手臂抬起，这真是太不可思议了！接着，我开始了肩部肌群的锻炼，想要用强大的后备肌群，肩负起原来三角肌的任务。不知道是锻炼的结果，还是病变轻微。2个月以后，我的左侧三角肌比右侧还壮，我的病完全好了。
由于害怕影响就业，而且我也不想让人觉得我在利用神奇的悲情故事去讨人同情，于是我将一切病例记载付之一炬。但我始终没有忘记这件事，它让我在自己的临床实践中始终坚持几个原则：对患者的真心同情；对医疗诊断治疗的独立思考；对可能目标的永不放弃。
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（二）诡异的腹痛
毕业后不久，我在消化病房轮转时碰到了一例奇特的病例，由于情况特殊，所有的当事者对此都是记忆犹新。
一天早上，夜班老医生精疲力竭地说：“一个女患者腹痛一夜，该查的都查了，仍然没有找到病因，真头痛”。我没有在意，觉得那个医生技术差，白天主任会解决，因此并没有仔细了解那个患者的情况。结果当天晚上接班的时候发现挑战来了，白天的检查会诊并没有确诊。
那是一个20岁漂亮苗条的女中专生，她父亲是我们局的一个副总，家庭条件不错。这次因突然发作性腹痛入院，腹痛是阵发性绞痛、突发突止，发作时脸色苍白、辗转反侧、大汗淋漓、抚肚痛哭、恶心无呕吐。检查结果显示：生命体征良好；心肺阴性；腹软，无确切压痛、无肠音异常、无胃肠型、无叩痛；腹透，腹平片，肝胆、脾、胰、肾、输尿管、子宫附件B超都正常；血尿便常规正常；血尿淀粉酶正常；肝肾功正常；血卟啉正常；尿妊娠试验阴性。
白天外科会诊过好几次，大家怀疑：癔病？装病？妊娠？肠蛔虫症？但最后没有定论。接班后几次发作时我仔细观察，通过与患者细致坦率的沟通后我感觉癔病、装病、妊娠的可能性都不大。那种发作时的痛苦不应该是装的，急腹症基本可以排除，妇科病？还可能是什么原因呢？
我突然想起一种听过但没见过的病——腹型癫痫，一问病史，患者家属竟说这个女孩原来有癫痫，最近吃药没有犯病。我立刻想起了上课时内科付主任给我们讲的一个关于问诊的故事：有一次付主任去扶贫。当地的院长求他给一个极穷的患者看看。剧烈腹痛很多天了，当地看不明白又没钱出去看。他到了一个破草屋一看，一个20岁的男孩痛苦地躺着。摸了摸肚子，没发现问题。付主任一问，了解到患者有癫痫。付主任一乐，说：“吃偏方了吧？”孩子的爸爸奇怪地问，“您老怎么知道？”付主任答道：“对了，就是草药中毒了。按砷中毒治疗就行了，以后别吃偏方了。”
难道是偏方中毒？我灵机一动，赶紧问患者父亲，治疗癫痫吃的什么药？患者的父亲说最近求人开的中药偏方。我兴奋异常，赶紧查找资料。可惜砷中毒里并没有肠绞痛，也没有与癫痫治疗有关的论述。
那究竟是哪个环节出错了？我重新与患者家属反复沟通，认定其女儿的这次服药与本次腹痛有着明显的时间关联性，但与付主任说的又对不上，为什么？最后我决定对症治疗，加大阿托品剂量，临时加一支强痛定，大量补液。终于熬过那一夜。下夜班的时候，我将我的想法说了。让患者家属去取药物鉴定。
第二天一上班，同事高兴地问我，“你猜那个女孩什么病？”我问：“什么病？”
“铅中毒！”
“啊！对啊！应该是铅中毒啊！不应该是砷中毒。铅绞痛吗？我记错了！”
铅绞痛谁也没见到过，但是多少知道一点。原来家属将偏方拿给白班医生并找中医会诊。中医师看方后大惊，如此剂量不死真是命大。铅量太大了！他解释说以前的癫痫没有特效药，中医的治疗方剂中往往加入富含铅的中药制剂抑制大脑放电，现在大医院基本不用了，可是民间还用，有些人为了效果好，擅自加量可能会导致中毒。真相大白了！
当时我们医院还不能验血尿铅含量，所以送到矿物研究所化验。结果报告显示铅含量远远高于正常，诊断完全确定。随后，我们急请职业病医生会诊。职业病的老主任看后感慨：工作一生没有看到如此典型的急性铅中毒：铅绞痛，铅线如此明显。铅中毒基本是慢性发病，由于生活水平的改善，铅线很难见到。他建议静脉注射钙剂，将铅导入骨中、肌注阿托品，症状缓解后应用依地酸二钠钙进行脱铅治疗。
根据上述建议，患者症状迅速好转，经过一个疗程的脱铅治疗，尿铅由高降到低，后来到职业病院康复治疗去了。这是一个经典的病例：想到了，你会神奇地破解这个谜团；想不到，那就是一个迷。由此事可以看到，问诊真的很重要，听课也要认真，错误的记忆可以用随后的经验和学习去弥补，再一次对付老师的教导表示感谢。
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（三）激素恐惧症的危害
中国是一个特殊的国度，灿烂的传统文化产生了巨大的惯性，在与现代文明相碰的时候，感情上经常要狠狠地纠结一把。在我们内分泌科突出的表现就是——激素恐惧症。下面让我们从几个小故事里见识一下激素恐惧症的可怕之处。
故事一：
某一天，我科收治一名男性糖尿病患者，35岁，极其消瘦，近乎皮包骨。他空腹血糖20多，高热，肛周脓肿破溃口3个。我们对此很惊讶，即使经济困难，但严重到如此地步前来就医的也很少。问患者病史了解到，该患极其敌视胰岛素，每次到正规医院看病，由于其血糖太高，肯定建议使用胰岛素，为此他就不到医院看病，专吃广告中的“神奇偏方”。至今吃得家贫如洗，老婆孩子不知所踪，自己也终于垮了。本次高热卧床，被前来探望的老母发现后强行送到医院。但他还是不忘与其母约定：坚决不用胰岛素，否则不住院，其母含泪应允。
我们被难倒了！他就一句：“我不用胰岛素，死也不用，谁用我找谁算帐。”拮据的经济条件、恶劣的心态、严重的感染、无法控制的血糖，生命无法挽留地流失了。他神志清醒的最后一刻对老母亲这样说：“帮我看着，不要让医生用胰岛素，一用胰岛素就完了。”
胰岛素是1型糖尿病治疗的必须药物，同时很多严重2型糖尿病也需要胰岛素控制血糖。妊娠糖尿病如果不能靠饮食分餐控制时，为了避免口服药的副作用也需要胰岛素。由于人体的血糖不可能随意降低，胰岛素不可能无限加量。因此，它不可能成瘾。又因为外源性胰岛素注射不可能如同自身调节的那样精细，肯定有高有低，当你自身的胰岛功能恢复时，在高血糖时会分泌胰岛素，胰岛不可能被外源性胰岛素完全抑制，不会产生废用性萎缩。至于有些患者对于胰岛素的依赖，是因为病情重而不是用了胰岛素，而且有些患者就是胰岛素依赖型的体质。这就像腿骨断了，经过治疗有人好了，离开了拐杖；有些人则终身还要使用。是否能够离开拐杖，取决于病情，而不是因为你曾经用了拐杖。
胰岛素该用的时候，一定要用。
故事二：
门诊来了一个女患者，48岁，跟着六七个家属。一听病史就是标准的更年期。一提治疗，自然就用雌激素替代治疗。我说需要妇科检查和乳房科检查，她说检查过了。我惊讶了，再仔细了解后发现，原来患者被更年期折磨得快崩溃了，海外留学的女儿听说后建议用雌激素。本次就是在海外医生的建议下，查完危险因素后，经全家大会通过，前来找内分泌科医生用药。
当我给患者配了“尼尔雌醇”告诉她一个月一片时，我感觉到患者还有家属的惊讶。我也恍然大悟：原来他们全家把吃雌激素的问题看得太重，带着一种“风萧萧兮易水寒”的决绝之气而来。
雌激素是有副作用，尤其会增加乳癌、子宫癌的发病率，这就是许多患者不敢用，医生为了避嫌疑不愿意主动处方的主要原因，但中国的雌激素应用主要是体内不足时的替代，例如更年期的补充、席汉氏综合症的替代，补充的是人体不足的那部分。
西方妇女本来激素水平就高，雌激素相关肿瘤发生率也高。但由于观念的改变，他们不惧怕雌激素的补充。雌激素被广泛应用于更年期前后的治疗：用于改善更年期症状，减少骨质疏松，减慢动脉硬化进程，提高性生活质量。至于增加的肿瘤发生率，可以通过严格的体检进行预防。
工作中，我敬佩我们中国妇女的坚忍耐力。很多妇女忍受着更年期带来的身体、精神、社会的压力，就是不吃药。以至于就连小孩子都知道对妈妈说：“你更了吧！这么磨唧。”还有那些特殊原因卵巢早衰的女性，你让她建立人工月经比登天还难。焉不知人工月经是让她不至于过快衰老，保持健康生活的必要保证。
接着我就要说说雌激素令人恐惧的致癌问题。每个女性都有得乳癌、子宫癌的可能，除非她不做女人。得癌与遗传、经历、生活的每一个因素都有关，其中遗传最重要。一个有高危遗传因素的人过量补充雌激素确实挺危险，但一个普通女性进行补充性的雌激素治疗，得癌症的概率应该与普通人相似。
我希望在排除高危因素后，需要用雌激素的人应尝试治疗，不要用过度维权的方式吓跑了医生，耽误了自己的治疗。
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故事三：
我到急诊室会诊，看到一个确诊多年的席汉氏综合征患者昏迷正在抢救。询问家属后得知由于怕药物成瘾，患者自行停用了强地松和甲状腺素片，本次受寒发热后昏迷才来医院就诊。最后经过积极的抢救，花了很多钱才救过来。
其实内分泌疾病尤其是缺乏性病变，例如甲减、甲状旁腺低功、尿崩症、席汉氏综合征、垂体低功等一般均需要终身服药。原则上缺什么，补什么；缺多少，补多少。定期复查的主要目的是检查用量是否合理。无故停药，轻者影响生命质量，重者危及生命。
还是那句话：你必须服药是因为你病了，你需要药。
故事四：
门诊看到一名青年女性怀孕7个月，由于乏力明显而来就诊。问病史得知其甲状腺低功多年，一直口服优甲乐，病情稳定。本次怀孕后怕吃药影响宝宝的发育，断然停药。检查的结果可想而知，TSH明显增高，甲状腺低功发作了。
甲减一般需要终身服药，控制好的话通常对生命没有影响，就是怀孕也无碍。虽然人群中有一定的畸胎率，但这与服用维持剂量的甲状腺素无关，不必为那种可能性而停药。停药不但不能减少畸变率，反而能影响孕妇和胎儿的发育，尤其会影响胎儿脑神经的发育，降低孩子的智商。
看到上面的几个故事，我深感可悲，更多时候是无奈。患者的很多行为是在他们信任的医务人员的指导或暗示下做出的。探究其原因，就是内分泌知识普及的缺乏。
中国人，就连很多医务人员都会习惯地将“激素”这一概念等同于“糖皮质激素”（最常见的是地塞米松、强的松）。上世纪很长一段时间内，我们的医疗界确实有糖皮质激素滥用的情况。长期应用糖皮质激素的病人往往会出现可怕的难治性的慢性病，于是人们将难以停药又难以忍受副作用的糖皮质激素治疗幻化为对激素的整体恐惧。
在这里，我不想谈糖皮质激素的是是非非。我要说的是，在一般的糖皮质激素治疗中，用的不是生理剂量，而是抗炎剂量，这个剂量往往大于生理剂量很多倍。例如系统性红斑狼疮，强的松一般开始60mg，是正常补充剂量的8倍，这样的激素量可抑制正常的生理活动，产生很大的副作用。但上面几个故事中的主人公本应用的是其自身缺乏的生理补充量，这对于身体只有好处，没有任何坏处。真的希望患者不要再犯类似的错误，真的希望类似的事情不要再发生。
（作者：李伟 浙江慈溪市人民医院 内分泌科）
