生命新知

所谓男性“生殖保险”，指的是自精保存技术。其应用的初衷往往是由于罹患癌症或其他疾病而不得不接受化疗或放疗，而这些对生殖腺有损伤的治疗（简称“生殖毒性治疗”）将会损伤精子质量，引起男性不孕。在这种情况下，医生往往鼓励患者在进行生殖毒性治疗前采取一定措施，以确保其在治疗后依然保有生育能力，精子冷冻就是这样一种有助于成年男性保持生育能力的技术。

冷冻的精子在患者有生育需求时可以取出解冻，通过宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）、体外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵泡内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）等辅助生殖技术与卵子结合，最终孕育出具有父系遗传基因的胎儿。为了促成这些技术的成功，分别需要数百万、数千或只需要一个精子。这种自精保存技术，在专业上被称之为“生殖保险”。

一个著名的案例：默多克的两个“试管女儿”

在男性生殖保险的发展史上，有一个人不得不提，他就是使用自精保存技术成功生育出具有父系基因后代的传媒大亨鲁伯特•默多克（Rupert Murdoch）。这位传媒巨人所创建的新闻集团是当今世界上规模最大、国际化程度最高的综合性传媒公司之一，净资产超过400亿美元，拥有包括22家美国电视台、英国《泰晤士报》、《世界新闻报》、《太阳报》等诸多美英媒体，还控制着澳大利亚2/3的报纸。

默多克目前为止结婚三次，在他第二次婚后不久即被查出罹患前列腺癌，不得不接受放化疗，而这意味着他将从此失去生育能力。根据他和第二任妻子安娜的离婚协议，默多克死后，作为其第三任妻子的华裔女性邓文迪将无权继承他的任何遗产，除非她在婚后能够生育出具有默多克血统的后代。

这份看似无情的协议最终被邓文迪用男性生殖保险技术巧妙化解，她利用默多克在前列腺癌手术前保存下来的冷冻精子，先后于2001年和2003年生下了两个“试管女儿”──格雷丝和克洛伊，从而让默多克在70多岁高龄时喜获千金，自己也因此合法获得了默多克亿万家产的继承权。

这个案例在人类男性生殖保险的发展史上具有非常重要的意义，主要是它具有一定的代表性：繁育出具有父系血统的后代，是世界各地的准父亲们都期待的结果。在男性生育保险技术出现之前，这个美好的愿望几乎无法实现，精子银行的存在，为这些不得不接受治疗的男性们在治疗后生育出健康的后代提供了保障。在科技的帮助下，默多克和邓文迪成功实现了这一目标，又被媒体宣扬得广为人知，这让全世界有着类似境遇的男性及其家庭看到了希望。

精子银行的缺陷与新进展

据有关文献报道，通过冷冻精子再使用IUI、IVF和ICSI等辅助生殖技术，累积的活产率约为50%，这帮助了众多渴望成为真正父亲的男性。但不幸的是，这些技术无法适用于青春期前、尚未产生精子的男孩，这就构成了一个非常棘手的健康问题——因为这些年轻的患者大多数会成功渡过癌症治疗阶段，随后将迎来自己的生育年龄。而到了那个时候，他们却因为之前的治疗损害了生殖系统，无法产生精子，这对于那些想要拥有自身血统后代的男性来说，无疑是个莫大的悲剧。

值得高兴的好消息是，对于这些在接受癌症治疗前尚未生成精子的年轻患者以及那些事先没有保存精子的成年癌症幸存者，目前已经有了新的技术来帮助他们恢复生育能力，给他们提供了成为父亲的机会。《自然》（Nature）杂志在2011年底刊登了文章阐述了这一新方法的原理和应用展望，作者为美国加州大学洛杉矶分校分子细胞和发育生物学系及干细胞研究中心的Amander T Clark和匹兹堡大学医学院妇产科与马吉妇科研究所（Magee-Womens Research Institute）的Bart T Phillips及Kyle E Orwig。

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没有精子的男性如何当上父亲：SCCs移植技术

对于青春期前的男孩来说，虽然他们还没开始产生精子，但睾丸里有精原干细胞（spermatogonial stem cells，SSCs），这些SSCs是为他们在青春期到来后生成精子而储备的。目前，世界各地已经有多家医学机构提供相关服务，从那些渴望日后生育的患癌青春期前男孩的睾丸组织或细胞中提取SSCs，移植到曲细精管（又称“生精小管”）中生成精子，为以后的人工授精做出准备。

在多种动物模型中所做出的成功试验表明，这项技术有望在人类的辅助生育方面做出贡献。然而，重要的是需要权衡睾丸活检过程中的风险，这是试验疗法中收益不确定的主要问题。此外，对于那些发生血液转移或者已经转移到睾丸的癌症患者，在进行睾丸组织移植或返回异种睾丸细胞悬液时存在将癌症扩散的风险。这些令人担忧的问题已经引起了临床上的思索，医生们试图寻找出可以在体外生成移植生殖干细胞（原始生殖细胞或SSCs）或者有授精能力的精子的替代品，来解决这一问题。

作为一种保存生育能力的手段，SCCs移植是具有挑战性的，因为从青春期前的男孩睾丸活检中所能获得的SCCs和有效组织数量有限。然而，在对啮齿类动物的观察中发现，可以将SCC移植到患者的曲细精管中进行培养，从而产生精子来繁殖后代，这有望增强SCCs移植成功的可行性。2011年，Sato等人首次证明小鼠具有受精能力的单倍体生殖细胞可以培养出器官。从2.5日～3日龄小鼠睾丸片段中取出的单倍体生殖细胞经过23天～42天的培养分化，在体外进行圆形精子细胞注射（round spermatid injection，ROSI）或ICSI，成功地使卵母细胞受精，由此产生的胚胎正常发育和生育成为小鼠后代。

在人类研究方面，已经有两个实验室近期从青春期前癌症患者的睾丸中提取SSCs进行培养并取得了成功。这项技术的风险在于可能将隐匿性的癌症细胞引入幸存者的身体中导致癌症复发，解决这个问题的办法是在移植前对从睾丸中提取到的SSCs细胞悬液进行预先分类。对于那些罹患癌症需要进行生殖毒性治疗的青春期男孩，可以冻存其睾丸组织，需要生育时，解冻并在体外分化成精子，然后提取，进行卵泡内单精子注射，如此将有望在获得具有自身血统后代的同时，避免癌症转移的风险。

成年未存精患者的希望：干细胞技术

过去十年里，对于那些在接受生殖毒性治疗前未保存精液的男性患者，从人类胚胎干细胞（embryonic stem cells，ESCs)和诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs）生成生殖细胞的做法已经成为了治疗其无精症的一种可行方式。iPSC的技术尤其重要，因为这项技术在理论上可以使那些不育症患者从自己身上的体细胞（如皮肤或血细胞）中培养出SSCs来进行移植成为可能，从而生成具有自身遗传基因的精子。

原始生殖细胞是SSCs的前体，可以在胎儿的性腺基质细胞或者骨形态发生蛋白BMP4、BMP7和 BMP8b中存在的iPSCs来分化生成。在人类系统中，还不能进行试验测试，是否iPSC衍生出来的原始生殖细胞可以直接移植，或者它们仍需要进一步分化成SCCs以获得再生精的潜力之后才可以进行移植。最近的一项研究显示，当在BMP4中培养可以有效地产生原始生殖细胞时，老鼠的胚胎干细胞和iPSCs可以被诱导成外胚层样细胞的状态。

在体外衍生的小鼠生殖细胞最终被移植到W/Wv小鼠的睾丸中，这是一种缺乏内源性精子的小鼠。在移植后10周内，受体小鼠生成了具有功能性的精子，通过ICSI即可繁育出后代。这些令人振奋的结果为男性不育症患者打开了新的通道，但仍应该谨慎，因为用这种方法所获得的小鼠后代有一些因为颈部肿瘤而夭折。需要进一步研究来了解生殖细胞的遗传和表观遗传机制与发病机制，也要确定这项工作是否可以转化到更高级的灵长类动物，这些高级动物的多能干细胞和生殖体系也许与小鼠不同。

如果在动物模型中能妥善解决安全问题，iPSC衍生的原始生殖细胞、SSCs或单倍体生殖细胞可能提供生育机会，对那些在接受生殖毒性治疗前未保留睾丸组织的男性来说不啻为一个福音。

随着技术的不断成熟，生殖细胞研究领域正在经历着一场新发现的复兴，已经接近临床移植应用，这种进步大大提高了男性不育、精子和生殖发展的研究能力。因此，我们可以合理预期，在未来的十到二十年内，保护和恢复男性生殖能力的选择将从目前的精子冷冻后进行IVF或ICSI扩大到器官培养、组织移植、干细胞移植和体外衍生配子。正如任何快速发展的领域都会影响到临床，这些技术也必须建立严格的标准以监测进展情况，避免过度热情，且应该对安全性和可行性的问题进行高度关注。（编译：贾玉华）

名词解释：人类精子库

也就是大家常说的精子银行，主要是用于储存精子备以待用的特别机构。在合适的条件下，将精子通过快速冷冻，贮存于超低温下，在需要的时候，通过复温程序，恢复精子活力。

早在1954年，世界上第一例利用冷冻精液人工授精的婴儿就已经诞生。

近年精液冷冻方法已发展至多种，超低温冷冻技术与设备更加完善，实现了精液冷冻程序的计算机控制，即人工智能化，精液冷冻在医学和生物学等许多领域得到了广泛应用。

根据目前研究的结果，互联网为基础的干预对于亚综合性焦虑的症状显示出显著效果。采用互联网模式，能够确保更多的患者在需要帮助时进行大规模访问。如此，可以节约精神科医务人员的宝贵时间，将其用于那些需要医学治疗或者住院的严重PTSD患者以及其他复杂精神疾病的患者身上，因为这些患者将更加需要来自医生的面对面交流、传统诊疗和密切监测，缔结一个强大的治疗联盟，才能帮助他们从大规模暴力伤害后的心理创伤中愈合。

大规模暴力——无论是蓄意袭击还是自然灾害——的幸存者往往会被造成广泛的躯体损伤、位置变换和功能残疾。流行病学报告显示，在一场大规模的灾难过后，差不多有三分之一的幸存者会出现创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD)或表现出PTSD的症状。

循证医学的心理疗法往往被用于PTSD的治疗，但由于专业精神卫生医生的短缺和患者自身的讳疾忌医，心理治疗的实施往往受到限制。创伤后的应激障碍往往会造成严重的社会适应不良和职业功能障碍，因此迫切需要更加有效的方法来增强医生和患者间的治疗关系。

互联网的发展为实现这一目标提供了可能，美国创伤后应激障碍国家中心的Shaili Jain博士撰文，回顾了科学家利用互联网对创伤后幸存者进行干预所取得的研究成果。

文章提出，考虑到利用互联网来进行PTSD治疗的主要原因有二：首先，相比其他的心理健康失调，创伤事件本身是一个可识别的致病因素，因此可能适合通过基于互联网的非密集模式来进行治疗。再者，某个具体的创伤性事件，例如2001年发生在美国的9.11恐怖袭击和2011年的日本海啸，这些人类历史上的巨大灾难不仅造成当时的生命和健康损失，更会给成千上万的亲历者和见证者造成严重的创伤后应激障碍。此时，一种潜在有效的治疗模式可以通过互联网的扩散途径为大规模的人群提供治疗服务。

有研究表明，对创伤后的幸存者进行以互联网为基础的干预，是一种切实可行的治疗PTSD的方法。治疗通常分为几个星期，以精神创伤为重点的治疗方法主要包括暴露、认知的重新评估和书面作业等。

几个临床实践

多个治疗小组采用不同的在线辅助治疗系统对PTSD患者进行了干预，取得了一定的研究成果，但也存在不同程度的缺陷。

朗格（Lange）等人开发了一套在线的辅助治疗系统，根据协议，绝大多数时间是由患者独立来完成各项任务，治疗师只需定期通过电子邮件对患者的情况进行评估和反馈。在一个随机对照研究的社区样本里，结果显示：已经采用这套系统治疗的患者与尚未治疗仍在等待的患者相比，病情明显改善。这项研究的缺陷表现为参与者的退组率较高。

平井（Hirai）和克鲁（Clum）等研究了一个在线自助式治疗系统对创伤后亚临床应激征的疗效，虽然治疗师在此过程中只做一些督促患者坚持评估的工作，但也对治疗的顺利完成起到了重要作用。研究结果显示参与研究的患者的回避行为、闯入记忆和焦虑症状都比未治疗组有显著改善。这项研究的局限性在于参与者主要是女大学生。

名词解释

闯入记忆(intrusive memory symptoms)是创伤事件发生后最常被报告的现象，具有反复、不可控制、易激活等特点，认知加工理论和警报信号理论可以用来解释闯入记忆的产生，而它的痛苦性、现时性和缺乏联系性能有效地预测创伤后应激障碍;影响闯入记忆的因素主要有认知评价和应对策略，频繁的闯入会降低人们的生活质量，而对闯入记忆的干预如想象再现、社会支持、表达性笔记等能有效地降低闯入记忆。

回避行为（avoidance behavior）通常是针对恐惧的。人无法控制自己的强迫行为，对此感到恐惧，所以会回避让自己发生强迫的情况。例如，有人的症状是出门后自己无法控制地反复多次检查门锁，这是强迫行为，为了防止这种情况出现，他在家里连门都不出了，就是回避。

利兹（Litz）等开展的一项研究针对的是在9.11恐怖袭击五角大楼事件后出现创伤后应激障碍的美国军人，比较了在治疗师的协助下基于互联网的自我管理认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）与基于互联网的在线辅导对于PTSD的疗效。值得注意的是，这项研究中CBT组的干预模式包括了通过治疗师对患者进行基线评估，并在后续治疗中有计划地进行电话交谈。经过8周的干预，结果显示CBT组患者获得了更多的临床收益，优于只通过互联网进行在线辅导的患者。可见即便有良好的在线管理系统，专科医务人员的作用仍不可忽视。互联网只是传统治疗的一个有益补充，而不应该全面替代前者。

克雷恩（Klein）等开展了一项为期10周的研究，评估了仅通过与治疗师进行电子邮件互动前提下的在线CBT对PTSD患者的疗效，结果显示经过在线治疗后患者的PTSD症状显著缓解，且在随访3个月时疗效依然保持。这项研究的缺陷在于缺乏对照组。

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治疗联盟

在治疗创伤后应激综合征时，医患之间结成的“战斗联盟”非常重要，结成联盟的基础是患者与治疗师之间的信任、接受程度与信心。有荟萃分析显示，医患之间的联盟关系对于战胜疾病、早日康复非常重要。传统的心理治疗都是采取面对面的形式，这时治疗师与患者可以在同一个物理环境内即时互动，进行语言和行为的沟通，确保护理在密切的监督下进行，所有这些因素都有利于促进医患联盟的建立。

相反，通过互联网来进行的干预则在时间和空间上都无法确保医患的面对面直接交流，即便是电子邮件也无法实现，取而代之的是一个个网络模块来促进和确保治疗的顺利进行。这就为基于互联网的干预措施提出了一个关键性的问题，治疗师的身份在网络干预时呈现边缘化，有望为PTSD患者长期提供足够形成治疗联盟的积极作用。一些早期的研究已经开始着手解决这个问题。

在使用朗格（Lange）等人开发的模块所进行的观察中，研究者特地评估了在线治疗关系的质量。总体而言，研究的结果表明，通过互联网能够建立起一个稳定和积极的在线治疗关系。其中86%的被调查者有在线治疗经验，其中60%的人认为自己没有错过与医生的面对面交流。然而，这项研究的主要对象是受过良好教育的年轻女性PTSD患者，所得出的结论具有一定的局限性。而且，后续针对传统面对面联系与网络治疗联盟的对比研究发现，缔结治疗联盟与PTSD网络治疗的疗效之间的相关度为中等。这一差异提出了网络治疗PTSD的很多尚未解答的问题，举例来说，是否在愿意选择进行网络治疗时，就已经出现了群组的选择偏倚？亦或是由于没有固定的视觉形象，不需要与治疗师进行面对面的倾诉，反而使那些内向的匿名患者更容易在互联网上敞开心扉接受治疗。

总结和思考

综合文中所提到的几个研究，目前基于互联网的在线PTSD干预模式所取得的疗效还十分有限，主要表现为缺乏与面对面治疗相比较的黄金标准、样本量太小、退组率高、缺乏随访数据以证实疗效的长期性等。此外，制约在线PTSD治疗方案推广的因素还包括互联网及智能手机的可用性，患者的年龄、受教育程度及社会经济状况，患者的隐私保护和账户安全等技术问题。如果希望互联网能在PTSD治疗中起到更大的作用，这些问题都不容忽视。

不过，即便存在上述各种亟待解决的问题，以互联网为基础的干预方法还是为PTSD的治疗提供了耐人寻味的潜力。与传统的护理方式相比，通过互联网进行的医疗服务拥有诸多优势，例如：地理距离已经不再成为患者就医的阻碍；减少了临床见面时间从而提高了医生的效率，能够满足更多患者的需求；基于互联网的治疗方案可以方便地进行量身定制，更好地满足患者的个性化需求，且内容能够用不同的语言来表达。

当然，迄今为止还没有足够的证据显示可将基于互联网的治疗体系作为PTSD的一线治疗选择，一个比较合理的选择是先由临床医生对患者进行初步评估，根据评估的症状和严重程度来为患者推荐合适的互联网护理方案。此外，在治疗方式的选择中需要注意，这种方式更有利于大规模创伤事件后的心理后果。

互联网已经成为我们生活中不可或缺的一个工具， PTSD领域的实践已经是一个非常有意义的探索，期待着随着科技的发展，互联网能为提高人们的健康水平起到更多积极的作用。（作者：贾玉华）