按照惯例,卷首语是根据当期刊载的文章撰写的。而这一期的卷首语,我挑选了自己2009年3月刊的文章,略作修改补充,以期结合当前的形势,唤起公众的反思。
非洲医生对他们的高收入仍不太满意
2008年2月,英国《柳叶刀》杂志刊登了一篇有关非洲撒哈拉沙漠以南地区医生收入的文章。McCoy医生采集并分析了374名加纳医生及242名赞比亚医生收入的数据。结果显示,在加纳,医生的平均月收入为1200美元,是加纳人均国民总收入(gross national income,GNI)的32倍,而公务员的平均工资是人均GNI的4倍;在赞比亚,医生的平均月收入为1400美元,是其本国人均GNI的40倍。非洲医生的收入是由工资、福利、加班费、处方费(user fee)及兼职收入等组合而成的。尽管医生的收入高于国民收入数十倍,非洲医生对他们的待遇仍不满意,从而导致非洲医生人才流失问题严重。据报道,有超过6万非洲医生在发达国家工作。
中国医生的工资仅仅略高于人均GNI
我们曾协助相关医学会对我国某专科领域开展了医生现状调查,共覆盖全国6000余医生。初步数据显示,超过70%的被调查医生的工资年收入在3万~6万元人民币之间,他们期望的理想年收入为15万~20万元人民币。沿海及发达城市的医生收入及理想收入显著高于内地及欠发达地区的医生。
医生是一个特殊群体,他们承担着世上最复杂的劳动,职业成长需经过最严格及最耗时的系统训练。在世界上任何其他国家,医生都意味着高工资、高收入及高社会地位。在发达国家,医生的平均工资均高于同资历的律师或会计师。而在我国,权威数据显示,律师的中位数年薪为20万元人民币,会计师的平均年薪为22万元人民币。我国的人均GNI为每月2000元~3000元人民币,相比之下,中国医生的工资仅略高于这一数字。这是极为不合理的状态,也是全世界绝无仅有的现象。
低收入使得一些医生在无奈中寻求灰色资源
世界银行近日公布的一份研究报告显示,根据最新制定的每天1.25美元生活费的贫困线标准,2005年全世界贫困人口已从1981年的19亿 降至14亿,而非洲撒哈拉沙漠以南地区是唯一一个贫困人口比例没有明显下降的地区,1981年该地区50.8%的人生活在贫困线下,2005年这一比例仍达到了50.4%。在减少世界贫穷人口的努力中,中国作出了重大贡献。改革开放30年以来,我国的贫困人口由2.5亿减少至1470万,GDP增长了10倍,成为了世界上仅次于美国及日本的第三大经济体(2013年,中国已成为世界第二大经济体)。在国力如此强大的国度里,我国医生的工资仍处于社会的较低水平,公开的收入远远低于GDP排名在150名之后的、贫穷的撒哈拉以南非洲国家的同行。这一现状令人实在难以接受。加班补贴往往只有区区的数元钱,而我国私立医院体系又极不发达,中国医生几乎没有机会利用业余时间到私立医院挣外快,剩下的只有讲课、周末应邀赴外院会诊及做手术,以增加收入。当然,能有机会应邀讲课及手术的毕竟是大医院资历及威望皆高的医生,而那些无此机缘的医生们,只好另想办法,要么在痛苦中挣扎、要么在无奈中寻求灰色资源,以达理想目标。
2007年2月3日出版的《英国医学杂志》发表了题为“医生的收入到底是多少”(So how much do doctors really earn?)的文章,陈述了包括美国、英国、德国、法国、西班牙及意大利等国医生的收入情况。其中美国医生的年平均收入最高,医院医生可达13万英镑,家庭医生也近10万英镑;英国医生年收入为8万英镑, 2002年至2003年英国全科医生(General Practitioners)年收入增长达63%。
提高医生的合法收入是必须正视的敏感问题
不论在哪个国度,医生的年收入在国民中都算高的。我国的医生承担着远比西方国家同行们大得多的工作量,然而却拿着低得多的收入。更奇怪的是,受教育程度最高的中国医生,从事着复杂繁重的劳动,他们的合法收入却远低于垄断行业(如:电信、电力、石油、高速公路等)中无忧无虑任职的中专生,这实在不合理。
我们必须正视这一敏感问题,并在社会各层面达成共识,快速采取行动,提高医生的合法收入,至少同非洲国家医生的收入看齐。其实,医生们的期望值并不高,只有在满足了他们并不高的期望时,才能以更高的职业准则规范这一群体。否则,这一默默无声的群体会以无奈的方式面对这一难题,社会要付出更大的代价,医改的目标难以实现,使和谐社会留下不和谐的死角。
(作者:肖飞)
按照惯例,卷首语是根据当期刊载的文章撰写的。而这一期的卷首语,我挑选了自己2009年3月刊的文章,略作修改补充,以期结合当前的形势,唤起公众的反思。
非洲医生对他们的高收入仍不太满意
2008年2月,英国《柳叶刀》杂志刊登了一篇有关非洲撒哈拉沙漠以南地区医生收入的文章。McCoy医生采集并分析了374名加纳医生及242名赞比亚医生收入的数据。结果显示,在加纳,医生的平均月收入为1200美元,是加纳人均国民总收入(gross national income,GNI)的32倍,而公务员的平均工资是人均GNI的4倍;在赞比亚,医生的平均月收入为1400美元,是其本国人均GNI的40倍。非洲医生的收入是由工资、福利、加班费、处方费(user fee)及兼职收入等组合而成的。尽管医生的收入高于国民收入数十倍,非洲医生对他们的待遇仍不满意,从而导致非洲医生人才流失问题严重。据报道,有超过6万非洲医生在发达国家工作。
中国医生的工资仅仅略高于人均GNI
我们曾协助相关医学会对我国某专科领域开展了医生现状调查,共覆盖全国6000余医生。初步数据显示,超过70%的被调查医生的工资年收入在3万~6万元人民币之间,他们期望的理想年收入为15万~20万元人民币。沿海及发达城市的医生收入及理想收入显著高于内地及欠发达地区的医生。
医生是一个特殊群体,他们承担着世上最复杂的劳动,职业成长需经过最严格及最耗时的系统训练。在世界上任何其他国家,医生都意味着高工资、高收入及高社会地位。在发达国家,医生的平均工资均高于同资历的律师或会计师。而在我国,权威数据显示,律师的中位数年薪为20万元人民币,会计师的平均年薪为22万元人民币。我国的人均GNI为每月2000元~3000元人民币,相比之下,中国医生的工资仅略高于这一数字。这是极为不合理的状态,也是全世界绝无仅有的现象。
低收入使得一些医生在无奈中寻求灰色资源
世界银行近日公布的一份研究报告显示,根据最新制定的每天1.25美元生活费的贫困线标准,2005年全世界贫困人口已从1981年的19亿 降至14亿,而非洲撒哈拉沙漠以南地区是唯一一个贫困人口比例没有明显下降的地区,1981年该地区50.8%的人生活在贫困线下,2005年这一比例仍达到了50.4%。在减少世界贫穷人口的努力中,中国作出了重大贡献。改革开放30年以来,我国的贫困人口由2.5亿减少至1470万,GDP增长了10倍,成为了世界上仅次于美国及日本的第三大经济体(2013年,中国已成为世界第二大经济体)。在国力如此强大的国度里,我国医生的工资仍处于社会的较低水平,公开的收入远远低于GDP排名在150名之后的、贫穷的撒哈拉以南非洲国家的同行。这一现状令人实在难以接受。加班补贴往往只有区区的数元钱,而我国私立医院体系又极不发达,中国医生几乎没有机会利用业余时间到私立医院挣外快,剩下的只有讲课、周末应邀赴外院会诊及做手术,以增加收入。当然,能有机会应邀讲课及手术的毕竟是大医院资历及威望皆高的医生,而那些无此机缘的医生们,只好另想办法,要么在痛苦中挣扎、要么在无奈中寻求灰色资源,以达理想目标。
2007年2月3日出版的《英国医学杂志》发表了题为“医生的收入到底是多少”(So how much do doctors really earn?)的文章,陈述了包括美国、英国、德国、法国、西班牙及意大利等国医生的收入情况。其中美国医生的年平均收入最高,医院医生可达13万英镑,家庭医生也近10万英镑;英国医生年收入为8万英镑, 2002年至2003年英国全科医生(General Practitioners)年收入增长达63%。
提高医生的合法收入是必须正视的敏感问题
不论在哪个国度,医生的年收入在国民中都算高的。我国的医生承担着远比西方国家同行们大得多的工作量,然而却拿着低得多的收入。更奇怪的是,受教育程度最高的中国医生,从事着复杂繁重的劳动,他们的合法收入却远低于垄断行业(如:电信、电力、石油、高速公路等)中无忧无虑任职的中专生,这实在不合理。
我们必须正视这一敏感问题,并在社会各层面达成共识,快速采取行动,提高医生的合法收入,至少同非洲国家医生的收入看齐。其实,医生们的期望值并不高,只有在满足了他们并不高的期望时,才能以更高的职业准则规范这一群体。否则,这一默默无声的群体会以无奈的方式面对这一难题,社会要付出更大的代价,医改的目标难以实现,使和谐社会留下不和谐的死角。
(作者:肖飞)
白春学简介
1951年4月生,吉林人。教授,复旦大学附属中山医院呼吸内科主任,上海市呼吸病研究所和复旦大学呼吸病研究所所长,博士及博士后导师,中山医院肺部肿瘤综合诊疗中心主任。1982年获北京中国协和医科大学硕士学位,1989年获上海医科大学博士学位,1985年在日本进修结核病防治,1997年~1998年在美国加州大学旧金山分校(UCSF)心血管研究所做博士后研究。
上海市领军人才和上海市医学领军人才,兼任中华医学会呼吸分会副主任委员、上海医学会肺科学会前主任委员、亚太呼吸学会科研委员会主席、美国胸科医师学院(ACCP)中国负责人。Springer出版社《Translational Respiratory Medicine》主编、中国《国际呼吸杂志》和《呼吸新视野》杂志主编,英国《Journal of Clinical Bioinformatics》、英国《International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease》、美国《Journal of Epithelial Biology & Pharmacology》、《中华结核和呼吸杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华肺病杂志》、《临床肺科》和《世界感染杂志》副主编,以及《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine(IF 11.8)》、《American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology(IF 5.15)》和《CHEST(IF 5.25)》等多家杂志编委。
从事呼吸内科和呼吸危重医学,主要研究方向为肺损伤和肺癌的分子发病机制和治疗。获得国家自然科学基金重点等41项科研课题,发表论著420余篇,其中英文110篇,SCI论文影响因子累计430余分。主编《呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断学》、《急性呼吸窘迫综合征》、《呼吸病诊治纲要和质控要求》和《呼吸系统疾病的核医学检查》,参编多部专著和教科书。获得专利27项。
崇尚接轨国际的学术精神,提出“国际大会有声音、国际杂志有影响、国际学会有位置、国际社会有认可”的四有教授标准。倡导大爱无疆的职业精神,创立“接轨国际、面向世界、服务病人、造福社会”学科目标。在国际上最早提出基于手机的无线传感肺功能(专利号:ZL2009 2 0078022.4)并成功研究出样机,2009年ATS会刊(Who’s Who at ATS |ATS NEWS | VOL.35 NO.7/8,http:/ /www. thoracic. org)名人录为此刊登了专题报道,在此基础上提出基于手机的云加端物联网医学,建立世界首个睡眠呼吸暂停物联网医学家庭监护和管理平台。首创可实时监测血液pH、PO2和PCO2的荧光传感器,并发展出样机。在国内于2002年1月28日建立了首家肺部肿瘤综合诊疗中心,2007年建立首个飞机旅行和高原旅游健康门诊。
先后获2012年中国医师协会医师控烟领导力奖,2011年复旦大学校长奖;2009年国家科技进步二等奖:“呼吸衰竭的发病机理与治疗研究”(第2完成人);2006年中华医学一等奖:“呼吸支持技术临床应用研究”(第3完成人); 2005和2009年分别获得上海市优秀发明选拔赛一等奖和金奖(第1完成人);以及“国家医药卫生科技进步三等奖”两次和其他多项奖励。
7月的一个午后,笔者在上海中山医院白春学教授的办公室见到了这位浑身散发着儒雅气质的呼吸专家。作为上海市“重中之重”临床学科——复旦大学附属中山医院呼吸内科的负责人、主任,他带领学科走上了发展快通道,使之成为拥有一个接轨国际的医师团队、两个创新实验室和三大接轨国际平台的国际化科室。繁忙的临床工作没有阻碍他创新的脚步,反而为他提供了灵感,光他自己的专利就达到了令人咂舌的27项之多,不得不说他在临床和科研创作间找到了完美的平衡。下面就让我们通过对话来了解他。
#p#副标题#e#
追逐名医的脚步
记:您之所以走上从医道路是受什么影响?
白:主要是受家庭影响。我外祖父是我们当地有名的中医,从小我母亲就熏陶我:医生门前过,必得让个座。意思就是医生是很有用处的,是治病救人的,在哪里都是受尊敬的。
记:您硕士是在协和读的,博士怎么会换到上海医科大学(简称上医)读呢?
白:我读研究生的时候比较早,1979年就考到北京协和医院读研究生,我们毕业的时候还没有分博士、硕士研究生,当时只有研究生,没有硕士、博士学位的区别,毕业后一年才给我们硕士学位。1986年时只有上医招呼吸专业的博士,所以我就考了上医的博士。而且我很向往名医、名导师。我在北京协和医院读研究生时的导师是朱贵卿教授,他在北方的呼吸界是最权威的,大家都非常认可他。中山医院这里是中国最早、历史最悠久的呼吸科,当时叫肺科。恰好也只有中山医院在招博士,我就考到这里了。如果用现在“追星族”这个词来形容的话,我就是名医的追星族。
留学开启事业新旅程
记:1997年,您46岁的时候怎么会想要出国学习?
白:其实早在1985年,受世界卫生组织支持,我曾经去日本留学半年。当时虽然日本的医学比中国发达,但在我看来还不是最发达的,美国是当时世界上医学最发达的国家,所以我有意到美国去进修、学习。事实上,在我博士刚毕业的时候,也联系过一些美国的大学,有些也给了我反馈,比如密西西比大学,但我觉得这个大学不是最有名的,而我想联系到最有名的大学去做博士后。1997年,在我46岁的时候,美国加州大学旧金山分校(University of California, San Francisco,UCSF)有一个适合我的博士后位置,恰好导师也是世界上比较有名的、肺损伤的权威之一——Michael Matthay。他主要从事肺损伤的临床和研究工作,在世界同行中影响很大,很受认可。同时,UCSF也比较有名,虽然是分校,但在过去20年间,出了4个诺贝尔奖得主。我们呼吸方面几个比较有名的工作,都是这里提出来的:比如表面活性物质就是这里的John Clements发现的;血气电极就是这里的Severinghaus提出来的;哮喘的本质是炎症是这里的Jay Nadel
提出来的。大学也是理想的,导师也是心目中向往的,所以尽管我当时已经46岁还是很高兴地接受了这里博士后的位置。
记:您说过在UCSF做博士后期间是您事业的一个转折,为什么这么说?
白:那段留学经历确实是让我开拓了视野。原来在国内的时候,尽管我也很努力地工作,但总觉得自己提不出太多太新的东西,思维被限制住了,没有什么高水平的思路。到了UCSF以后,看到的、听到的、学到的跟国内大不一样。此外,在国内有时候尽管有想法,但却苦于没办法实现。到了那里,很多想法就有了实现的可能,因为从环境到试验条件大不一样。所以确实是开拓了眼界、增长了见识。
此外,在UCSF,也给我后来有所发明、有所创造提供了机会。比如我后来一直研发的荧光血气分析系统,最初的灵感就是源自UCSF。刚才我提到,血气电极法就是这里的Severinghaus提出来的,但是电极法有个局限——测定动脉血必须在体外测,那就要抽取病人的动脉血,反复监测就要经常做动脉穿刺,病人受的创伤比较大,也无法连续监测,这是电极法的缺点。我就想可不可以有新的方法?恰好当时我们实验室的Alan Verkman教授用荧光的方法测定细胞内的pH、氧分压、二氧化碳分压,给了我很大启发。我就想到,这一方法既然可以测定细胞内的,当然也可以测定血液中的,于是就萌发了用荧光法监测血气的想法。回国后花了十几年的时间,终于陆续地开发出pH荧光传感器、二氧化碳荧光传感器和氧分压荧光传感器,到现在为止,血气监测的几个传感器我们已经都开发成功了。
在UCSF时的科研也让我有很大收获,给我后续的工作奠定了基础。我在那里虽然只待了不到两年的时间,但就以第一作者发了一篇很好的文章——“水通道在肺泡液体转运中的作用”,发在《Journal of Clinical Investigation》。这个杂志是很受推崇的,即使美国医院呼吸科主任能有一篇文章发在该杂志也会觉得很光荣。回国后,从1998年到现在,15年的时间里,从那第一篇国际文章开始,我现在陆续已经在国外发表了100多篇文章。那篇文章还为我进入行业最好的杂志《美国呼吸重症监护杂志》(American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine)当编委起了重要作用。以前该杂志在中国根本没有编委,去年在入选编委的时候,该杂志的主编就想到了我,专门邀请我到西北大学(Northwest University)去做了一次访问。跟我聊的时候他说,我当初那篇文章就是他审稿的,认为很好,他印象很深刻,所以该杂志第一次在中国选编委的时候,他就推荐了我。这就对我们以后发文章、甚至获得国际认可都起到了很重要的作用。
在UCSF学习的经历不光对我本人有非常重要的推动作用,对我后来回到国内以后,我们这个学科的发展,也起了很多重要的推动作用。比如,我在去美国之前,我们科也有一些医生出国留学,但几乎都是医生自己联系的,或者是科外人员帮助的。我回来以后,陆续介绍了十几个学生到国外去进修、学习、做博士后。有的回来以后成了我们科的栋梁,在国内有一定的影响。所以这是一连串的作用。同时,对我们学科的发展也起了很重要的作用。我在2002年6月28日接手主任以后到现在11年的时间里,我们学科的迅速发展和这个也有关系,使我能够建立一个接轨国际的医师团队、建立了两个创新实验室、建立了三大接轨国际的平台。
#p#副标题#e#
记:请具体谈谈您刚刚提到的接轨国际的医师团队、两个创新实验室和三大接轨国际的平台。
白:接轨国际的团队:我们科虽然只有40个医生,但是我们有3个医生在国外发表的文章影响因子都超过了300分。不光是发的文章多,这3位教授还经常受邀在国外作报告,还在国外各种学术团体、学会担任职务,还得到国外的各种奖项和认可。此外,我们还有多名青年医师和学生连续获得国际学会奖励。
所以我总结,我们有接轨国际的四有团队:国际大会有声音、国际杂志有影响、国际学会有位置、国际社会有认可。
两个创新实验室:一个是发展荧光血气分析仪的生物物理实验室。实际上临床学科很少设这种非常基础的实验室。我们设这样一个实验室的目的很明确,就是为了发展荧光血气分析仪,来连续地、实时在线地监测病人血气。经过十几年的时间,我们也确实开发出了连续在线实时监测病人pH、氧分压、二氧化碳分压的传感器。现在整机已经研发得差不多了,我们希望将来能用在临床上。
还有一个是物联网医学实验室。物联网我们这里做得比较早。早在2008年,我就萌生了要做物联网医学的想法。当时我在国外参会的时候,看到有的学者在研究怎么样把病人的监测结果通过Internet传给医生,然后医生再反馈诊断治疗意见。我看了之后很受启发,这会给病人带来极大方便。但同时我也看出了他们的不足,病人只能通过互联网将结果传给医生,在中国就不一定实用。农村的农民或者城镇的市民,他们肯定有手机但不一定有电脑,即使有电脑也不一定有网可上。所以后来我就提出了基于手机的物联网医学。我们开发出了一些传感器,如测定肺功能的传感器。这样陆续就把物联网医学带动了起来。现在,我们不单将物联网用在监测病人肺功能,随后还将用在监测病人睡眠中的血氧饱和度、胸腹运动、口鼻气流,用来诊断病人在睡眠中有没有睡眠呼吸暂停问题,这已经开发得差不多了,而且建立了世界首个睡眠呼吸暂停物联网医学家庭监护和管理平台。
三大接轨国际的平台:第一个是杂志平台。在过去6年中,我们这里创办了两份国际杂志,一个是《Journal of Clinical Bioinformatics》(临床生物信息学杂志),由我们科的特聘教授王向东做主编,我做副主编,由BioMed Central出版社出版。另一个是我们创办的《Translational Respiratory Medicine》(呼吸转化医学杂志),我做主编,王向东教授做副主编,由世界数一数二的大出版社Springer出版社出版。我们的工作、学术影响受到了国内外的普遍认可。很多国际有名的专业期刊都邀请我们做编委,有的甚至是中国唯一的编委。最早聘我做编委的是《Chest》(胸),后来陆续有又有两个《American Journal of Respiratory Cell Molecular Biology》(美国呼吸细胞分子生物学杂志)、《American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine(IF 11.08)》(美国呼吸呼吸和重症监护杂志)也聘我做编委,后者是我们行业最有名的杂志。此外,我们科宋元林教授是亚太呼吸学会会刊《Respirology》(呼吸病学)的副主编,王向东教授担任《Respiratory Medicine》的副主编,我本人是《International Journal of COPD》(慢阻肺国际杂志)的副主编。所以我们科在国际期刊中的影响是很大的。
我们还有一个会议平台。2003年,我们科创办国际呼吸病研讨会(International Symposium on Respiratory Disease,ISRD)。第一次举办的时候只有320人参加,我们邀请了26位国外的讲者,当时还没有外国人来注册参加。2005年以后,这个会议每年举办一次。第二次就有近千人参加,不单参加的人多、国外讲者多,而且每年国外都有50个~100个外宾注册参会听课,这是一个转变。我们国内很多国际会议只有外国的讲者,没有外国的听众,而我们举办的这个会议彻底改变了这种状况。最近4年,因为认识到ISRD的重要性,世界最大的胸科学会——美国胸科学会(American Thoracic Society,AST)就和我们办联合会——上海国际呼吸病暨ATS联合论坛(ISRD & ATS)。最近4年我们联合召开了4次会议,为国内外医生交流提供了很好的平台。而且我们还为国内青年医生提供机会,让他们走出国门,走向世界。比如说我建议ATS给中国青年医生专门设立奖项,鼓励他们出国学习。最近3年,我推荐成功88个35岁以下的中国医生去美国参会,ATS提供一定的奖励。这是破天荒的,其他国家从没在ATS享受过这种待遇,而且在ATS过去100多年的历史上,给中国的奖项总和也没这么多。我们的青年医生参加完这个会议以后非常高兴,因为他们有这么好的机会,不但获奖还学到了很多东西,让他们这么年轻就走向世界。所以,我们这个会议的宗旨就是:接轨国际、面向世界。可以用简短的几句话来描述ISRD & ATS:接轨国际新契机、直面名家近距离、启发创新有知音、走向世界助推器。
#p#副标题#e#
第三个平台是国际学会平台。我们科现在在国际学会中担任职务的人有很多。比如我担任过美国ATS科促会的委员,在我任职期间,21个委员中只有我一个人不是美国人。王向东教授担任过ATS国际肺健康委员会的委员。我和宋元林教授都担任过ATS呼吸细胞生物学会的委员。我本人还是美国另一个大型学术组织——美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians,ACCP)的国际事务负责人、欧洲呼吸学会的中国首席代表、亚太呼吸学会科研委员会的主席。这不光对我们科对外交流有利,同时也有利于我们国内其他呼吸科医生与国外的交流。比如我任亚太呼吸学会科研委员会主席还不到一年的时间里,就推荐或者批准了好几个中国人去拿这个学会的奖项,比如去短期进修,我就曾批准一个长春医生去澳大利亚短期进修3个月,所有费用,包括食宿、机票等全都由亚太呼吸学会支付。最近我又批准一个中国医生从中国去欧洲参加欧洲呼吸学会的年会,所有费用也都由学会负责。这对中国医生的对外交流起到了很重要的作用。
在此同时,我也认识到改革开放已经使中国经济走向世界,也应该使中国医学走向世界,我们不但需要学习国外,也需要国外向我们学习,需要有自己的国际学会,为此在二年前我即在香港注册了国际呼吸病学会(International Society of Respiratory Disease,ISRD),希望这一学会将来能为中国呼吸界影响世界发挥作用。
基于临床的发明
记:ATS会刊名人录曾称您为专注于发明创造的临床医生、科学家和导师,请谈谈您的发明创造。
白:我从小就对发明创造比较感兴趣。另外,在临床工作中我也感觉到,如果一个医生只会按部就班地重复前人的工作,就不能很好地为病人解决问题。要想发展就必须发明创造,来解决以前的不足,超越从前。正是因为这样,所以我才提出了两个创新实验室——生物物理实验室和物联网医学实验室。现在我们的物联网医学,已经马上就要应用到临床了,尤其在睡眠方面。原先,我们科只有4个监护仪,每天晚上只能监护4个病人。怀疑有睡眠呼吸暂停的人,到我们科要求检查,最长排队要半年多。有了我们的物联网医学应用到睡眠的诊断、管理,就大不一样了,我们科现在的诊断能力,从原来每天晚上接收4个检查者,到接收44个,翻了10倍多,有了天翻地覆的变化。此外,我们还将在慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和哮喘的管理上扩大物联网医学的影响。另外,在ICU方面:最近禽流感出现以后,我发现会诊很不及时。金山公卫中心要我去会诊,首先,我能不能马上就去?比如说我现在正在讲课或正在给其他病人看病,那总得先让我完成手边工作,再加上路上的时间,到达的时候可能就已经晚了几个小时,如果在外地出差就更不能及时赶到了。如果将物联网医学应用到这些公共卫生事件中,应用到病人的急救中,那无论你在哪里,都可以很快地在几十分钟内或者几分钟内进入状态,帮忙解决问题。
肺损伤发展到后期会出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),死亡率很高,但现在缺乏治疗方法。机械通气只能解决一部分问题,解决生命支持的问题,没有很好的治疗用药,现在唯一能用的药就是激素。而激素治疗ARDS是双刃剑,既可以让某些病人通过治疗好转,又可以给病人带来副作用,严重副作用甚至能夺取病人性命。目前没有更好的药。我们现在就在研发新的药物,希望将来能用于临床。这方面我们已经有两个比较成型的药物,一个叫表皮生长因子2,今年已经被授予发明专利。我们的研究结果发现,它有可能预防一些肺损伤病人发展到ARDS。另外,我们还在研究干细胞,我们最近也有一个干细胞专利,正在评审中。结果也表明,它对肺损伤的修复很重要。还有一个是中药,叫姜黄素。关于姜黄素的研究,在世界上我们是最早做的,发表在几个很有影响的国际杂志上,我们发现姜黄素能减少肺损伤,对抗肺的一些炎症因子,使动物的存活率明显提高。发表完文章后,我们也寻找过合作伙伴,看能不能把它转化到临床上。但遗憾的是,目前国内还没有什么企业有这个概念。但让我高兴地是,美国在我们之后已经想到把它应用到临床了,正在做临床验证。他们也承认是我在世界上最先做的动物实验得出的结果,启发他们去做临床,这是我感觉很好的一件事情。虽然我们国内没有成功用到临床,但国外成功了,将来都一样用于病人,这是好事。
所以我认为,科研和高水平的医疗是密不可分的。要想医学有所进步,就必须靠科研、靠发明来推动。这也就是我热衷于科研、热衷于发明创造的原因。到现在为止,我已经获得了27项专利。
记:您觉得怎样才能成为一名临床医学科学家?
白:我的大多数发明创造都跟临床有关,是临床工作给了我创作的灵感。我知道临床需要解决什么问题,而不是闭门造车,临床不需要的也在那发明,发明了临床也用不到。
我认为要成为临床医学科学家,首先要热爱你所从事的临床工作,这是非常重要的。从我做医生开始,我就立志一定要做一个非常好的名医。光有想法还不行,要成功还要有3个要素。我常跟我的学生讲,一个人能做成大事,无非是3要素:智商、悟性、勤奋。智商是很重要的,尤其对医生而言。如果智商不够,记忆力也不好,那就没办法学医。今天学、明天忘,永远不知道遇到下一个病人该怎么治。光有智商,没有悟性也不行,那是计算机一个。有了智商、悟性,又不用,懒惰,就是浪费资源。所以这3个要素缺一不可。
振兴科室
记:您是怎样带领科室崛起的?
白:2002年6月28日,我接手中山医院呼吸科主任的时候,盘点一下家底发现,到2002年时,科里没有拿到过自然科学基金,也没有以第一作者单位在国外杂志发表过文章。那时我就认识到,要想让我们科室兴旺发达、重振雄风是要下大功夫的。于是,我提出科研振兴学科,临床突出特色。
2002年底,我们科的奖金平均只有1000元左右的时候,我就定出奖励计划——平均每人从1000元里拿出一点,奖励在国外发文章的作者,影响因子1分到3分奖励3000元,3分到5分奖励5000元。从那以后我们科在国外发的文章多起来了。
后来我注意到,光发文章还不行,不能代表整体水平,应该接轨国际、面向世界,所以我就提出国际四有教授——国际大会有声音、国际杂志有影响、国际学会有位置、国际社会有认可。这样的话,目标逐渐提高,同时自己更要带头干。我提出四有的时候,没人怀疑,因为我首先就是四有,我先给他们做出了榜样,下边的医生陆续劲头就提起来了,大家从过去的混小日子,搞自己的事情,变成关心学科、关心学术。我很高兴最近几年青年人发的文章很多,刚毕业1年的学生有的已经发表4篇5分以上的文章了,再加上其他第一作者的文章,影响因子就有40多分了。可以这样讲,首先要有目标,然后自己带头做,给大家做出榜样。另外,奖惩机制要清楚,得赏罚分明,这样大家就有劲头了,成果会越来越多,学科影响就会越来越大。
此外,我们不光抓科研,还抓临床。临床我们原来有几个特点:呼衰和感染。我想光靠这两个还不行,还得搞一个肺癌,所以2002年1月28日我就联合胸外科、放疗科建立了中国第一家肺肿瘤综合诊疗中心。此外,我在临床还做了两件事情:第一,设立专病门诊;第二,开展特色技术。我在接手做主任的时候只有两个专病门诊,一个是三科门诊,一个是哮喘门诊,后来我又加了16个专病门诊,所以现在我们有18个专病门诊,而且其中有好几个是中国第一个:比如高原门诊、胸膜肿瘤门诊和肺真菌门诊。其他还有靶向治疗门诊、肺结节门诊等,都是国内比较早开设的。我们还有28项特色技术,包括物联网医学演化出的6项(物联网哮喘特色技术、物联网慢阻肺特色技术、物联网医学睡眠诊断、物联网医学睡眠治疗、物联网医学ICU、物联网医学肺功能特色技术)。
(作者:白蕊)
第二百二十九期
医学发现-1
医学发现-2
风险因素
意外结果
诊疗进展-1
诊疗进展-2
诊疗进展-3
医学与社会-1
医学与社会-2
综合-1
综合-2
#p#副标题#e#
第二百三十期
医学发现-1
医学发现-2
医学发现-3
风险因素
诊疗进展
医学与社会-1
医学与社会-2
综合-1
综合-2
综合-3
#p#副标题#e#
第二百三十一期
医学发现-1
医学发现-2
医学发现-3
风险因素-1
风险因素-2
诊疗进展-1
诊疗进展-2
诊疗进展-3
医学与社会
综合
#p#副标题#e#
第二百三十二期
医学发现-1
医学发现-2
医学发现-3
风险因素-1
风险因素-2
诊疗进展-1
诊疗进展-2
医学与社会-1
医学与社会-2
综合
设立“千年发展目标”
2000年,全球189个国家首脑在纽约联合国总部举行会议,表决通过了联合国千年宣言。各国承诺将建立新的全球合作伙伴关系以降低极端贫穷人口比例,并设立了一系列以2015年为最后期限的目标,即“千年发展目标”, 千年发展目标包括8个具体目标。
我们离实现目标还有多远?
从2000年设立千年发展目标以来,到现在已有13年,离2015年目标实现最后期限还有2年多的时间。到目前为止,千年发展目标已在不同方面取得进展。
极端贫穷(每日收入低于1.25美元)减半这一目标比2015年最后期限提早5年实现,其中中国在消灭贫穷中功不可没。每个发展中地区(包括贫穷率最高的撒哈拉以南非洲)生活极端贫穷的人数和贫穷率都已下降,依靠每日低于1.25美元维生的人口数已经从20多亿减至不足14亿。
在1990年~1992年和2006年~2008年之间,发展中国家营养不良人口有所下降,但还未达到减半的目标。1990年~1992年发展中国家营养不良人口占19.8%,而2006年~2008年发展中国家营养不良人口占15.5%。
发展中国家的教育水平在过去半个世纪里已大幅提高。据统计,1999年发展中国家小学入学率为82%,2010年发展中国家小学入学率为90%,但这距离千年目标——确保不论男童或女童都能完成全部初等教育课程还有差距。1998年,全球约1亿学龄儿童未进小学,其中97%生活在发展中国家,近60%是女童。特别是农村地区,女童入学率很低,让人人都有机会接受基本教育仍然是一项挑战。
教育是人类发展的最重要方面之一,消除各级教育的性别不平等有助于提高妇女的能力和地位。女性教育也是经济发展的一个重要决定因素。预计到2015年发展中国家女童和男童之间的小学入学率比率为97%,中学为96%,大专为98%,这离千年目标(2005年消除初等教育和中等教育中的两性差距,到2015年消除所有各级教育中的这种差距)仍有差距。
在全世界范围内,五岁以下儿童死亡率正在降低。1990年到2010年,五岁以下儿童死亡率从9.7%下降至6.3%,这距离千年目标(到2015年将五岁以下儿童死亡率降低三分之二)还有距离。发展中国家每年有约1100万名五岁以下儿童死亡,而且大多死于可预防的疾病。一些区域在降低儿童死亡率方面进展有所减慢,主要是受到艾滋病、疟疾和结核病的影响,同时,不安全用水、营养不良、免疫缺陷、缺乏教育以及不能得到基本保健和社会服务也是促成儿童死亡率进展减缓的原因。
#p#副标题#e#
尽管有证据显示一些国家的产妇死亡率已大幅降低,但这还未达到千年目标(到2015年产妇死亡率降低四分之三,实现普遍享有生殖保健)。据统计,1990年产妇死亡率为440/10万,而2010年产妇死亡率为240/10万。
2000年约有300万人死于艾滋病,另有3600万人感染艾滋病毒/艾滋病。截至2000年底,全球艾滋病毒/艾滋病灾难夺去了近2200万人的性命。目前,艾滋病发病率和死亡率出现了下降,但艾滋病生存者人数还在增加。
国际社会在执行千年发展目标方面取得很大进展,尤其是全球贫困人口比例减半的目标提前实现,但仍有许多目标距离实现存在差距,这有待各国加强领导和问责,但可以肯定的是千年发展目标的进展在2015年之前还会扩大。
对千年发展目标的批评
千年发展目标包括8个大目标(goal),21个小目标(target)。许多批评指向这些数量化的小目标。质疑者认为,目标的方向和衡量手段有问题,这导致了我们的注意力从其他同等重要领域,如环境可持续发展、生产性就业、体面工作、不平等现象等移开。千年发展目标往往忽略发展进程的复杂性,根据国际基准,而不是当地情况来对制定相关政策。另外,很多目标并没有准确的评估指标,或者这些评估指标本身有问题。
首先,最初的全球目标被解释为各个国家和地区都需要达到或努力的目标。但事实上,目标是全球需要努力达到的,而不是每个国家、每个地区都要达到的,一些目标有些国家或地区根本达不到,例如将五岁以下儿童死亡率降低三分之二,对于发达国家,五岁以下儿童死亡率很低,在很低的基础上还要降低三分之二,这很难达到。
其次,一旦全球目标被作为各个国家的目标,许多国家开始呼吁注意不切实际的拔苗助长。例如布基纳法索,一个非洲西部的内陆国,2000年到2010年,这个国家小学教育率已从24%增加至45%。他们还要实现飞速发展,才可能在2015年实现小学教育率100%。
第三,有些目标有针对性的错误、不足或缺失,例如千年发展目标将入学率作为评估一个国家教育水平的指标,但这并不切实际。印度的经验表明,入学率并不能评价一个国家的教育水平,从2006年到2011年,印度八年级的入学率从82%上升到87%,但对八年级的学习测试表明他们会做除法的比例从70%下降到57%。另外,对两性平等的评估指标只集中在入学的性别比上,但事实上,两性平等还有很多方面可以体现,仅入学的性别比这个指标并不能完全体现两性平等。其他方面如收入平等、环境治理、气候变化等关键问题也没有评估指标。
千年发展目标没有充分考虑就业、暴力侵害妇女、社会保障、不平等、社会排斥、生物多样性、持续营养不良、非传染性疾病增加、生殖健康以及与人口动态、和平与安全、治理、法治以及人权相关的复杂问题。千年发展目标也没有考虑到对自然灾害可能带来的影响,这些都对实现千年发展目标造成阻碍。
2015年后的“千年发展目标”
为了更好地继续2015年后的“千年发展目标”,联合国秘书长潘基文设立了联合国系统工作组,以协调2015年后的准备工作。2012年7月,潘基文秘书长宣布了为2015年后的全球发展框架提供意见支持的高级别小组成员名单。高级别小组自2013年1月开始工作,他们和其他工作组将一起致力于构建一个特别的发展框架,该框架将以减少贫穷和可持续发展作为工作核心。
2015年后联合国发展议程的主要问题是如何保证全球化成为一个推动当代和未来全世界人民的积极力量。全球化给我们带来机遇,但是目前利益分布十分不均衡。如果在消费、生产和资源利用方面没有朝着可持续模式发展,那么不断追求物质利益可能会造成环境破坏及各项资源匮乏。持续的不平等和争夺有限资源是引起争端、饥饿、不平等现象以及暴力的决定性因素,这将阻碍人类发展及环境的可持续发展。
2015年后的“千年发展目标”如何发展?设定目标非常重要,目前已有研究开始预测2015年后的目标,比如:
2015 年后联合国发展议程将继续重点关注人类发展和消除贫困问题,以此作为所有发展议程的终极目标。有些挑战在千年发展目标框架内没有明确出现或得到充分的反映。这些挑战包括减少国家内部和各国之间的不平等状况;应对气候变化和实现可持续发展;提高抗御自然灾害的能力;解决人口和流行病动态;应对城市增长;确保和平与安全;改善治理和国家能力;以及尊重人权和文化多样性。要在更广泛的发展议程下应对这些挑战,全球必须一致应对,这是所有国家的责任 。联合国正与各国政府、民间社会和其他合作伙伴一起,努力利用千年发展目标所产生的动力,继续推进2015年后宏伟的发展议程。让全世界国家都共同承担起责任来,为实现人权、公平且可持续的全球发展而努力。
(作者:宫健、李秋实)
参考文献:《British Medical Journal》2013;346:f1893
在过去的10年中,对于儿童HIV/AIDS的治疗取得了实实在在的进步,AIDS导致的儿童死亡率明显降低。然而,2010年全球死于AIDS的15岁以下儿童仍有约25万。虽然针对儿童的抗病毒治疗正在进步,但2010年只有四分之一需要治疗的儿童接受到治疗。2012年,美国国家过敏及感染性疾病研究所在成人及青少年HIV感染上的花费为1800万美元,而用在儿童HIV的治疗费用仅为4.5万美元,尽管全世界目前有3300万儿童感染了HIV。此外,对于有HIV感染可能性的新生儿,目前仍主要关注于对孕产妇的治疗。对于儿童HIV的治疗策略,以往主要是长期的抗病毒治疗,一般需要终身服用抗HIV病毒的药物。然而,最近的一例密西西比病例提示,对于新生儿早期的积极治疗策略有可能完全清除HIV病毒,达到治愈AIDS的效果。
亚特兰大
仅仅在不久之前,医学协会还持有一个共识,即出生时有HIV感染的新生儿,在他们以后的生活中需要终身服用抗逆转录病毒的药物。然而,不久前发布的一个报道:一例在密西西比乡村的HIV感染婴儿在出生18个月后停止服药,而他的血液中已经有一年没有检测到病毒的RNA。这个报道促使HIV研究者对传统治疗方案进行反思。
Deborah Persaud是位于巴尔的摩的约翰-霍普金斯儿童中心的儿科传染病医生,她认为:“这无疑是本质的转变”。在4月份的逆转录病毒和机会性感染大会(CROI)上,她展示了上述密西西比病例。然而,设计撤去抗艾药物的临床试验,面临着伦理学和医学的难题,所以下一步应该如何进展还不清楚。
Persaud医生和其他HIV专家在5月份召开的国际产妇-儿科-青少年AIDS临床试验会议期间,进行3天以上的会晤,研讨如何评估对血液中已检测不到病毒的HIV感染新生儿的抗逆转录病毒治疗是否应该停药以及何时停药。“我们需要医学协会的参与”,Persaud医生说,“如果我们研讨出详细的策略,我们也许可以在几个月内达成共识。”
从柏林到密西西比
停用抗病毒药物治疗的首要益处,就是可以避免药物的副作用,包括代谢并发症、骨质疏松和肾功能衰竭,这一点对从出生就开始接受抗逆转录病毒药物治疗的患儿尤其重要。然而,在密西西比病例之前,从未有HIV感染者获得 “功能性治愈”,即在不用药的情况下,感染者体内检测不到病毒复制,且疾病不再进展。(只有Timothy Brown——所谓的“柏林病例”通过骨髓移植实现了HIV“功能性治愈”,但是该病例是以对HIV感染“抵抗”的供体免疫细胞完全替换自身免疫细胞才获得上述疗效的,而这个过程对大多数HIV感染者而言是非常危险的。)
研究者认为,密西西比病例“功能性治愈”的关键,可能与HIV感染婴儿出生后最初几天即给予积极的抗逆转录治疗有关,即从出生31小时起进行一天两次的三种抗病毒药物联合治疗。该治疗策略的好处在于:在婴儿体内产生记忆T细胞之前,通过积极的抗逆转录治疗,有可能阻止HIV病毒“进入”并“潜伏”在记忆T细胞内;通常认为,记忆T细胞内“潜伏”的HIV,是导致艾滋病毒无法从身体中完全清除的关键。
艾滋病母婴传播是儿童艾滋病病毒感染的最主要途径,婴儿和儿童艾滋病病毒感染约有90%是通过母婴传播而获得的。其可能的途径有三种:1、胎盘传播;2、分娩接触传播;3、产后母乳传播。母婴传播的情况在世界各国不尽相同。在全世界范围内,母婴传播的病例大约占艾滋病病毒感染者总数的5%~10%。在没有预防措施的情况下,婴儿从感染的母亲那儿获得这种病毒的风险,在发达国家为15%~25%,发展中国家则为25%~35%。胎儿或婴儿一旦被感染,发病急,病情进展迅速,死亡率极高。
对于感染HIV的孕妇,现行的预防病毒母婴传播的策略是在妊娠期间给予抗逆转录病毒治疗;在婴儿出生后,预防性给予婴儿抗病毒药物。通常,婴儿预防所给予的抗逆转录病毒药物种类较少,剂量较低;只有确诊感染之后才会给予完全的抗逆转录治疗,在许多发展中国家和地区,这个过程甚至需要6周的时间。
#p#副标题#e#
在这个密西西比临床病例中,负责的医生是密西西比医科大学的儿科HIV专家Hannah Gay。由于产妇此前从未接受过抗逆转录病毒治疗(事实上,该产妇直到临产时才告诉医生她是HIV感染者,女婴出生后立即被转至密西西比大学医疗中心),考虑到HIV母婴传播的风险较高,在证实新生儿被感染的检查结果出来之前,Hannah Gay就对新生儿进行了积极的抗逆转录治疗,治疗药物为常规抗逆转录药物——齐夫多定、拉米夫定和奈韦拉平。从新生儿出生至开始抗逆转录治疗,期间仅间隔了30个小时。后来的检测报告证明,女婴血检结果艾滋病病毒呈阳性,母亲体内的艾滋病病毒感染了孩子,医生的赌注押对了。在婴儿确诊感染HIV6天之后,Gay对治疗方案进行了调整,以与常规“鸡尾酒”疗法略有不同的药物继续维持强化治疗。治疗效果非常明显,在出生29天后,婴儿体内的艾滋病病毒已经检测不到了。尽管治疗效果显著,考虑到抗逆转录治疗只能“抑制”HIV的复制而不能完全清除感染者体内的病毒,Gay并没有任何停止治疗的计划。
但是,在治疗18个月之后,女孩的家庭不知为何终止了治疗。让Gay和她的同事诧异的是,患儿体内的HIV病毒并未反弹,研究人员在患儿的血液样本中没有检测到病毒。
“让思维颠簸一下总是好的”,曼彻斯特医科大学的Katherine Luzuriaga如是说,他曾与Persaud和Gay一起参与了该病例的血液标本检测。
全球现在每天的新生HIV感染婴儿大约有1000名,那么利用相似的方式对他们进行治疗达到功能性的治愈吗?几个月之前,大多数研究者会说不行,但是现在,他们不再那么肯定了。
美国马里兰州国立卫生研究所AIDS研究部的副主任Emily Erbelding认为,该问题的答案可能是肯定的。他对《Nature Medicine》杂志说,婴儿出生后可能存在一个窗口期,在特定的窗口期给予抗逆转录治疗,能够抑制病毒复制并阻止病毒的“潜伏”。基于这一假说,Emily Erbelding建议加强婴幼儿HIV感染的研究,并找出在何种情况下密西西比“临床治愈”病例能够被复制;希望有朝一日我们能够治愈小儿HIV感染。
#p#副标题#e#
积极的策略
在考虑中止药物的可能性之前,Persaud、 Luzuriaga和他们的IMPAACT的同事们首先想测试对HIV感染高风险的婴儿进行积极性治疗的风险和益处。黎巴嫩达特茅斯-希契科克医学中心的儿科医生Paul Palumbo说:“我们想看到的是,由于一些原因,怀孕期间没有接受标准的预防性抗病毒药物的产妇所产的新生儿能否复制密西西比病例。”Paul Palumbo也是该临床试验的副负责人。这个团队现在正在起草一个初步研究的临床试验方案,该方案将包括24例这种情况的婴儿。
然而,这项研究的动力并不仅仅来源于这个密西西比病例,一部分也源于1990年代中期曾经接受高度积极抗病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HARRT)的一些儿童。在那个治疗研究中,5个儿童在3个月大之前开始进行3种药物的抗病毒治疗并平均维持了16年,直到现在其中4例都检测不到病毒复制或者血中的抗HIV抗体。
领导此项研究的Luzuriaga认为,研究终止治疗对HIV感染患儿是负责任的。但是在撤去药物和承担病毒反弹的风险之前,首先他们想要进行超灵敏的检测,以确定现在那些10来岁的青少年体内是否的确没有HIV了。
在对HIV儿童停止药物治疗方面已有一些先例。比如,纽约大学医学院的William Borkowsky和他的同事之前曾测试过让儿童循环间断进行HARRT治疗,并逐渐延长间断的时间,希望在儿童体内能够自己产生病毒疫苗从而建立HIV特异性的免疫反应。这个方法有一定程度的效果,但是病毒的RNA水平却从没有明显的下降(AIDS Res. Hum. Retroviruses 24,401-411,2008)。在去年的CROI会议上,南非Stellenbosch大学的Mark Cotton带领的团队展示的试验结果显示,HIV感染的婴儿,在3个月大之前开始给予HARRT治疗方案,就可以在一到两年后安全地停止用药,虽然大部分患儿在经过2年之内的“药物假期”后还需重新开始治疗。但是重要的是,还没有哪项研究重点关注试验的安全性。
也许在撤去药物之前的早期积极性治疗策略会有所不同。而要证明这种治疗策略是否有效,还需要进行几千例婴儿参与的临床研究。北卡罗来纳大学的分子病毒学家,同时也是临床研究者的David Margolis指出,还有一种更有效并已被证明的策略来避免婴儿感染HIV,那就是在妊娠期间对产妇的治疗。
(作者:张秋红、刘荣军)
参考文献:《Nature Medicine》2013;19:380-381
《Nature》2013;498:417-418