基于“科学主义”的循证医学——新的医疗伦理模式及新的问题

    给活人看病总是很难的，要不你怎么解释贵的安慰剂比便宜的安慰剂更有效，为什么你手里的体检报告单总这么长？怎么理解《飞跃疯人院》在现实生活中的真实性，以及制药巨头们制造出来的重磅哑弹？

    人们如何获得最大收益的治疗，如何控制治疗的风险？一些不甚“专业”的医生用去数十年的时间来回答了这个最基本的问题。他们的答案是循证医学。循证医学(evidence-based medicine，EBM)是将“最佳研究证据与临床专业技能、病人的价值观三者整合起来进行治疗实践”，被认为是医学实践领域的“范式转换”，代表着2l世纪临床医学的主流方向，它超越传统医学，形成了一种新的医疗伦理模式，也带来了一些新的问题。

循证医学的土壤

    20世纪后半叶，严重危害人类健康的疾病已从传染病和营养不良等单因素疾病转为多因素疾病，一方面这种疾病的病因和诊治往往不是单一的检查和治疗能够奏效的；另一方面患者对于健康的期望越来越高。这要求医生不仅满足于动物试验结果、体外试验结果和个人经验，更要借鉴前人治疗同类疾病的经验和教训。这是临床研究的必须。

    而且，医疗模式正在从“以疾病为中心”转变为“以患者为中心”，即从“医病”到“医人”的转变。如何保证患者最大化地利用医疗资源、获得最佳的医疗效果，从根本上说是一个科学决策的社会问题。

    20世纪是信息技术快速发展的世纪，信息不断地产生、被分析和总结。如何正确运用爆炸量的信息对传统医学提出了挑战。所以从一开始，循证医学就不仅仅是一种医学思想，无论从它产生的原因还是巨大的影响。

第一个随机对照试验的诞生

    1948年英国医学研究会（Medical Research Council，MRC）发表了第一个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），确定了链霉素治疗结核的疗效。1951年，美国宾夕法尼亚大学的Robert Austrian教授发表了一个类似试验，确定了青霉素治疗肺炎球菌肺炎的疗效。这是人类历史上第一次正式使用随机的、对照的方法来进行的实验。但是按照科学历史学家的说法，对照试验的历史可以追溯得更久。

    但是一开始的链霉素实验和后来的青霉素实验研究都并不是成熟的临床RCT，在方法上RCT还需要一个人，准确的说是两个人的出现。这两个人就是奥斯汀•希尔和理查德•多尔，他们在《肺癌与其他死亡原因和抽烟的关系——对于英国医师死亡率的第二份报告》正式确立了因素与事件因果关系判定的标准，即后来的“奥斯汀-多尔”原则，同时，也是他们引入了意向治疗原则（Intention-To-Treat，ITT原则）。至此，RCT研究开始成型。

    RCT研究从诞生开始就显示了极大的说服力和生命力，奥斯汀•希尔和理查德•多尔二人由于发表了第一个随机对照试验而成为公认的禁烟运动的先驱。RCT后来是循证医学的一个重要组成部分，由于其重要性常常替代了循证医学出现在文献之中。但是，仅有RCT还不能成为循证医学，循证医学的发展还要再等待几十年。

Archie Cochrane的系统评价工作

    波折和磨难常常能够使人成长和进步，而新想法的产生势必与旧有想法存在碰撞和冲突。在循证医学的鼻祖Archie Cochrane的身上最能体现出这一点。Archie Cochrane小时候喜辩论、好斗，他的早年求学生涯显得颇有江湖气：先是从事了一段时间的组织培养，发现自己并不擅长就放弃了，后来师从西奥多•雷克学习精神分析。

    随后他的学业随着战争的爆发而终止，他成为了一名军医。在战争中他被俘，前后呆过许多战俘营。战俘营的条件有好有坏，但医疗条件的改善并未减少病患的死亡。这种努力和最终结果的戏剧性巨大反差，使他不得不思考医疗措施到底有无效果，有多大作用？这种对医疗有效性的怀疑，促使他去寻找证明医疗措施是否有效的最佳方法。药物治疗的局限性和人的精神在战胜伤病中的巨大作用，使他开始反思医生和患者在疾病治疗中的角色和作用。

    战争结束后，Archie Cochrane回到英国并开始公共卫生研究。在担任地方性医学会主任期间他不断思考在战争中提出的问题，做出大量有效的工作。有两件小事坚定了他继续思索的信心。

    第一件事是冠心病患者如何进行有效的护理。他比较了住院和家庭治疗两种模式对冠心病的疗效。住院治疗是当时认为有效而被广泛接受的治疗模式。试验期间，他遭到众多非议，“不道德”的呼声不绝于耳，确实，这样的试验在目前来看也不符合伦理。但试验证实真正获益的是家庭治疗，认识事物的过程总是痛苦的，真理也不总是美好的。这一结果在某种程度上改变了人们的传统看法，他也因此坚定了自己的脚步。

    后来他进行了一个严肃的对照试验，但是结果让人哭笑不得。为了验证医生在疾病诊治中的一致性，Archie Cochrane又设计了一个随机对照试验，由两位口腔外科医生对同一组患者进行检查并处方治疗。结果发现，两位医生仅有的一致性是他们对患者口中牙的计数。原因是医生对各种诊治措施的有效性缺乏统一认识，因此缺乏被证明有明显效果的诊治措施。这与他在战俘营当军医时遇到的问题如出一辙。

    1972年，Archie Cochrane的流行病学著作《疗效与效益：健康服务中的随机反映》问世。在文中Archie Cochrane这样写道：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠”。

    1987年，在Archie Cochrane思路的指引下，Iain Chalmers等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效。该结果在欧洲的推广，使欧洲新生儿死亡率减少了30%～50%。系统评价的结论发挥了巨大作用，成为RCT和系统评价方面一个真正的里程碑。此后他进一步指出其他专业也应遵循这种方法，使这一思想真正得以最终完善。

循证医学的宣言

    1993年，进行了1987年著名实验的 Iain Chalmers博士创建了Cochrane协作网（Cochrane Collaboration，CC），该协作网是由Archie Cochrane命名的，David Sackett教授出任协作网首任主席。

    来自加拿大的David Sackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，这为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。David Sackett指出循证医学的证据一定要结合各自的国情和民情。1997年他还结合自己早期科研与实践的第一手资料，出版了巨著《Evidence-based Medicine:：How to Practice and Teach EBM》。

循证医学的提出者Gordon

    循证医学的提出者Gordon的求学和工作经历更加有趣，他于1953年生于加拿大。1971年至1974年，在多伦多大学的维多利亚学院主修心理学和英语，并取得科学学士学位。后来转入McMaster大学学习医学。作为一个毫无自然科学背景的人，他的求医之路还是颇为顺利的。但是随后的医学生涯并未让他感到兴奋，在不同的医院共担任了五年住院医师后，戈登被枯燥的、“没有创意的”工作所折磨。

    五年之后的一次巧遇，他被建议学习临床流行病学，师从Jack Hirsh 、Peter Tugwell 和 David Sackett，主修临床研究方法的设计、实施及评估。在名师的指导下， 戈登此前对所从事职业的不安全感很快烟消云散，他的学术生涯因此而转折，全身心投入到学习和研究，并得到老师的欣赏和大力支持。Gordon后来回忆说：“我的人生轨迹发生了巨大变化，就像火箭一样实现腾飞和加速。”临床流行病学的学习使Gordon学会了团队精神，提高了他的医学写作能力、并给他提供了大量进行研究的机会。他的学术研究也因他具备临床流行病学知识而迅猛发展，并取得了丰硕的研究成果，涉及心肺疾病的治疗到健康服务系统评价等方面。但诸多药厂赞助的大型试验限制了他的兴趣。他希望超越，渴望迎接更多更大的挑战。最终，他把兴趣集中于改进临床研究的方法学上。Gordon当时发现，没有人研究临床测试指标的特性，没有人关心临床研究结果的可重复性，也没有人关注其影响因素。任何测量方式如果不够敏感，就不能发现随着时间而发生的某些变化，必将低估所测量的健康结果。因为曾经拥有的心理学基础，Gordon知道心理学家常常运用不同的工具来发现个体之间的差异。由此他认为需要在心理学概念和临床应用之间搭起一座桥梁来评估临床测试方式的可靠性。有鉴于此，Gordon重新定义了信号和噪音这两个概念。认为“信号”是某一时间点的个体与随着时间发生变化的个体之间的差异；“测量误差”是使测量信号混淆不清的噪音。解决问题的关键是确定信号与噪音的比例。Gordon竭尽全力寻找到一种临床计量学方法来测量信噪比，其方法与Feinstein在1987年提出的方法相似。这是Gordon运用不同学科交叉融合解决实际问题的一个例证。另一个典型例证是他发展了“N of 1”，即单个病人的临床试验。Gordon发现，临床上普遍有一种忧虑：一个临床试验的结果并不一定适用于特定病人或特定情况，以至于一种治疗方法虽然在人群中显示有效，但对个体病人却非最佳选择。Gordon对此进行了深入探索。1986年，Gordon介绍了一种新的试验程序——让单个病人在两种选择中随机选取一个，完成后经洗脱期再进行第二项选择，最后比较治疗效果。对单个病人而言，疗效最好的治疗方法就是该病人的最佳治疗选择。单个病人的临床试验方法在心理学研究中非常有名，但却是首次应用于临床医学。Gordon的心理学背景和其敢于创新、敢为人先的开拓精神促使他进行了第一个单个病人的临床试验。他认为“这样可以使混淆问题得到澄清”。

循证医学到底是什么？

    循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例，20世纪 80年代以来，众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，其中，最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常，是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而经临床随机对照试验，证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了病人的死亡率。换言之，使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动的新视角。

    循证医学对于各国政府的医药卫生管理部门制定政策法规也具有指导意义和参考价值。运用循证医学的方法，有助于制定出一个切合自己国情的、科学合理的健康保险基本药物目录，从而提高国民健康保险制度决策的效率。这也正是科克伦讲的那句名言“有效的治疗全部免费”的意蕴所在。

    正如前面已述的，循证医学的实践不外于科学证据的制作、传播与使用。在界定证据的使用者范围时，循证医学认为广大的患者与医生和药师等专业人员一样重要，他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者，均有权利使用经过专业人员整理归纳而简明易懂的、以及经过专家评估而 确切的证据，来维护自己的健康，并节约开支。

循证医学带来的新问题

    循证医学提倡“遵循证据进行实践”，大样本、多中心、双盲的随机对照试验所获得的证据(或对它们进行系统综述或Meta分析所获得的证据)级别最高，系统的观察或质化研究所获得的证据次之，个人经验或专家意见的级别最低。循证医学将研究者与医生紧密地结合在一起，缩短了研究与治疗的距离。医生必须根据循证证据，对病人进行有效的治疗。而且循证医学特别强调将医生的专业技能与病人的价值观整合起来。病人对不同成本-效益、不同方式(如中医还是西医、手术还是药物)的治疗方案有着不同的选择，医生有责任根据研究者提供的证据，将各种治疗方案的优缺点告知病人，最终的治疗决策应该是医生与病人共同协商的结果。

    但是循证医学也并非完美，首先循证医学可能引发不符合公共道德规范的行为。循证医学在进行系统综述的时候，有时需要纳入一些不符合公共伦理的研究结论；其次，循证医学一旦占据了临床医学的主流地位，就有可能非理性地封杀其他的医疗方式。比如，顺势疗法、中医治疗等如果不能用循证医学的方法证明自己是最佳的治疗方式，它们就会被认为没有继续存在的理由。而且，由于循证医学是以方法的严格程度作为判定证据的优劣程度的标准，质化研究、单一案例研究、个人经验、专家意见等均被看作是不科学或不够科学。

    所以说，循证医学更多是基于“科学主义”而不是“科学”存在的，先天性带有“方法中心”倾向。循证医学要健康地发展，将来就必须采取更为开放、多元与包容的态度：公平对待各种来源的证据，包容其他的医学实践方式，给予研究者、医生、病人以较大的自由。

我国循证医学现状

    我国的循证医学起步晚，目前还处在初级阶段。1996年7月，我国在四川大学华西医院开始筹建中国循证医学中心。1999年3月31日，经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第14个中心。

    据王吉耀领导的复旦大学循证医学中心统计，1999年～2008年十年中，国际上三大最主要的杂志发表的1880篇临床研究文章里面，来自中国大陆的仅占0.21%。而且，全球大多疾病临床实践指南中，很少有来自我国的临床成果和临床证据。这与我国庞大的患者群、众多的医生、数不清的文章数量是不相称的。我国医务人员对循证医学的认知度很差，在诊断和治疗过程中很少考虑循证医学的证据，主动使用证据解决临床问题的人更少。医务人员了解循证医学知识多数是通过专业期刊，仅有少部分人是通过网络和数据库。甚至近1/3的医务人员从来没有接触过外文数据库。

    从上述现状，我们可以看出，加大学习、宣传循证医学知识的力度，强化医务人员数据库和网络信息检索技能，有针对性地重点强化对英文文献资料数据库的查询阅读能力，尽快为检索查询减轻语言障碍。在网络条件、信息资源建设、学习培训方面加大力度，才能最终达到David Sackett医生对循证医学所下的定义——“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完善地结合制定出对患者的治疗措施。”

（作者：李秋实）

    1970年，赵家良毕业于中国协和医科大学，那正是“文革”下乡时期，这个大学刚毕业的年轻人被分配到了陕西省高陵县崇皇地段医院工作，“当时有个眼科教授跟我们一起下乡，我们一块儿生活、一块儿看病人。眼科虽然很小，但由于可以解决眼睛的问题，走到哪儿都很受人欢迎，我们工作起来非常顺利，也很高兴。眼科虽然看起来小，但东西却很多，它牵涉到医学的问题，也牵涉到物理化学等等一系列的问题。比如我们戴副眼镜就牵涉到光学的问题，光学又涉及到计算，所以又有数学的问题，这让我觉得眼科是一门很有趣的学科，从而对眼科产生了浓厚的兴趣。”

    1978年，我国刚刚恢复高考制度，对继续深造渴望已久的赵家良立即抓住了这一机会，报考了中国协和医科大学眼科研究生，并顺利被录取，正式开始了他的眼科专业生涯。此后，他以优异的表现受邀访问美国南加州大学眼科、Doheny眼科研究所，并以访问科学家的身份在美国国家卫生研究院、美国国家眼科研究所生物统计和流行病学研究室学习和工作。

    留学过程中，赵家良有幸与一些国际眼科界的领袖人物一起工作，对他学术思想的形成和工作习惯的养成起到了积极的影响。在国外求学的4年多的日子里，他本有机会留在美国，但是他根本就没想过要留下，“原因是当时看了美国的一些情况，感觉受了刺激，当时美国眼科的发达程度比我们高得多，所以当时有种很强烈的想法，中国的情况也会改变，能够改变”。正因为如此，尽管当时很多人都千方百计想留在美国，但赵家良却是可以留在美国而坚持回国。回国后的赵家良深为自己当时的决定庆幸，“我很幸运赶上了一个好时代。我1994年回国，当时没料到国内会发展得这么快。从那时到现在，近20年的时间当中，我国的眼科发展很快，我们这一代确实在亲手推动，在把我国的眼科推向更高的水平，这一成就也赢得了国际同行的赞赏。能够亲身参与到我国眼科的发展过程中，让我觉得当初的决定是正确的。”

    为国内眼科事业的打拼，也成就了赵家良，他现在是亚太眼科学会副主席，要知道中国人从来没在国际眼科界得到过这样高的一个位置；另外他也是国际眼科科学院的院士，这个组织现在只有60位成员，入选者都是世界眼科领域的顶尖人物，目前该组织成员中只有两名中国人。这不仅标志着赵家良的成就，同时也标志着我国眼科跟上了国际的步伐，为国际同行所认可。

二、把青光眼扼杀在摇篮

    青光眼是全世界排名第一的不可逆的致盲性眼病。所谓不可逆是指，青光眼患者一旦失明，则不可能再恢复视力。在赵家良刚成为一名医生的时候，青光眼获得明确诊断一般是在患者急性发作的时候——患者突然感觉眼疼、头疼、视力模糊，这种情况非常紧急、非常危险，往往确诊时患者也面临着失明的危险。“最典型的例子是在黄昏的时候，家里的老太太，也许刚跟家人拌嘴、心里不痛快，她会突然感觉自己的眼睛前面莫名其妙出现了很多烟雾，好像有很多人在房间里抽烟一样，最后就看不见了，这种人很可能是急性青光眼。在以前，很多病人往往是到这种境地才能获得明确诊断。”这种情况的医学术语叫做“原发性闭角型青光眼”。多年来，赵家良一直关注的重点是如何能够早期发现、早期诊断原发性闭角型青光眼，“青光眼急性发作对病人视力有很大的伤害，有时甚至一次急性发作，病人视力就不能够再恢复了。我们能不能在病人急性发作之前就诊断出来呢？”经过努力，赵家良及其团队找到了一些高危因素，“我们发现，这种病人在急性发作之前，眼睛的结构会有一些改变，突出的改变是眼球的前房变浅，房角变窄。”这又引发他进行更深入的思考，“那么当出现前房浅、房角窄的时候，我们能不能用一个筛查/诊断实验确诊青光眼？于是，发现浅前房的病人，我们就给他做前房角镜检查，看他的房角窄不窄，当他房角窄的时候，我们再给他做一些诊断实验。我们开始做的一种诊断实验叫做暗室俯卧实验，就是把病人关在黑房子里面，呆1个小时，而且还请他趴下来，在这种情况下，有闭角型青光眼发生倾向的人就可能得到阳性的结果——眼压升高。通过此法，我们诊断了一批青光眼病人。后来发现这个办法太费劲，要把人关在黑房子里1～2个小时，病人也挺难受的。能不能有其他好办法呢？最近我们也发现了一些办法,比如我们用一种超声生物显微镜（Ultrasound Biomicroscopy，UBM），既可以在明光下，也可以在暗光下进行检查，看前房角会不会关闭。这样我们就可以在很短的时间里了解病人前房角关闭的情况。进行这样的检查，当病人前房角关闭的时候，眼压还没有升高，不像急性发作时，眼压已经升高很多，我们要急症处理把病人的眼压降下来。发现有闭角型青光眼发生倾向的病人，我们就可以进行早期干预，比如做一个简单的激光治疗，这样，对于早期病人，就可能一辈子都不会急性发作，如此一来，就能给病人带来极大的好处。因为闭角型青光眼发作倾向的人就像埋藏着一颗不定时爆炸的炸弹，不知什么时候就会发作，有可能是在飞机上、车上、旅途中等等，如果这样就很狼狈。现在通过我们这项工作就能把有发生急性青光眼倾向的人挑出来，提前处理，使病人避免失明。”

    对于原发性开角型青光眼也是一样，以前，只有出现典型的青光眼的表现才能诊断原发性开角型青光眼，而现在，赵家良及其团队把这种疾病时视乳头的细微、早期的改变都辨认了出来，使得早期诊断有了可能。“我们现在主要通过观察眼底视神经的改变诊断原发性开角型青光眼，也就是说在很多人还没有意识到是青光眼的时候，我们通过视神经乳头检查就可以发现。这样的好处是免得等患者出现严重的视功能损伤的时候（如视野缩小）再进行治疗，使病人得到早期治疗，从而一辈子都能保有视力，虽然不能保障患者的视力不下降、视野没有一点改变，但是可以保证在有生之年他的视力足以应对生活和工作。”

由于青光眼晚期病人处理起来很困难，且处理后往往不能恢复患者的视力，而早期病人的处理不但简单，而且效果更好，所以赵家良工作观念的重点放在了早期诊断和干预，这正是关键所在，他循这条思路所做的工作，为提高青光眼诊治水平做出了努力。

三、防盲先锋

    作为曾在任7年的中华医学会眼科学分会主任委员、现任的中国医师协会眼科医师分会会长、亚太眼科学会副主席、防盲学组组长，赵家良一直在第一线推动防盲工作的进行。从80年代开始，国内学术界一致认同，我国的主要致盲性眼病是以白内障为代表的非传染性眼病。这样就开始了全国范围内根除白内障的防盲工作。从那时起，各种国家级的防盲项目中都能看到赵家良的身影。他写报告、给政府部门提建议，一直在为“防盲”忙。到现在，他的防盲工作已经开展了30多年。在2000年之前，赵家良每年差不多有2个月～3个月的时间在农村，“因为我感觉到中国的防盲问题是农村的问题，不是城市的问题。所以我做的很多工作、很多调查都是在农村开展的。”

    在防盲工作中，赵家良做了很多流行病学调查，他非常重视这项工作，“流行病学是研究人群当中疾病发生、发展的情况，所以当我们要了解疾病发生发展的情况，然后组织力量解决它的时候，必须要进行调查。同时流行病学也可以解决一些病因的问题，最典型的例子是先天性白内障被发现与孕妇孕期发生的风疹有关，当时这一现象就是流行病学调查发现的。那是澳大利亚开展的一项流行病学调查，这项调查发现，先天性白内障的儿童，其母亲发生风疹的比较多。这样通过流行病学研究，就把这两个现象联系了起来。进一步研究发现，在怀孕早期感染风疹病毒会引起先天性白内障。这就是解决病因的问题。所以流行病学的工作是很重要的。随着医学的向前发展，医学模式的变化，不光要治病，还要预防疾病。从这个角度看，流行病学更加重要。这就是我始终将之作为重点的原因。”为了更好地了解我国农村的眼病流行情况，赵家良经常把自己“下放”到农村和偏远地区，在北京的郊区、河南的林州（原来叫做林县）、西藏等地，常常一待就是几个月，在西藏做调查时，他更是待到了9个月，甚至还对喇嘛们进行了眼部检查。

    赵家良的这些辛苦付出得到了认可，1999年，他被授予“Carl Kupfer”国际防盲奖，以表彰他在贫穷及（或）不发达人群中为根治可避免的致盲性眼病所做出的成绩。

四、要“改”才能赢

    自从留学归国以来，赵家良就一直把做强中国眼科、媲美国际为己任。从2000年他担任中华医学会眼科学分会主任委员以后，有了大展拳脚的机会，更是努力将这一愿望付诸实际行动。当他刚接手中华医学会眼科学分会时，我国眼科学界在国际上的地位还很低，“如何提升我们的地位？”成了摆在他面前的一道难题。他想到的是，必须要加强与国际的学术交流、国际合作，由此，他开始提倡国际会议国内化。“我的态度是，如果要跟人家打架，就要找强手打，今天输了没关系，总有一天要跟对方打个平手，当有一天能把对方打败了，那我们就更强了。”

    但要改谈何容易，“当初国际会议国内化这种形式开局的时候很困难，这个难不是来自外边，而是在我们内部，是我们的观念。当年的计划经济形式的会是，会前先发代表证，有代表证的人才能来开会，根据代表证的数量准备住宿、吃饭。而施行国际会议国内化意味着会议形式变为开放式的，刚开始的时候，很多人并不乐意这样做，说这样太乱了，那时非常不好组织。”

    尽管来自学会内部的质疑令赵家良倍感压力，但他的见识和经历让他感觉到这一“改法”是正确的，而他的坚持也让眼科整体的学术活动水平和层次得到了极大的提高。“以前，整个学术活动非常封闭，比如有的地方号称开国际会议，而参会的只有1个、2个外国医生，这就叫国际会议了。后来，当我们改革了会议形式，以完全开放的姿态开会的时候，有很多外国人主动来参会，来的不是1个、2个，而是100个、200个，局面完全打开了。通过会议国际化，我们眼科获益良多。举例来说， 2002年我们组织了一次国际性的会议，会议期间要搞一些展板，互相交流。一个新疆的、一个东北的医生打电话给我说，展板已经准备好了，但上不了飞机，怎么办？当时听他们这么说，我很意外，为什么展板不能上飞机呢？他们解释说，展板的要求是2米高，1.5米宽，院长已经批准做了，并且已经做好了，但展板太大上不了飞机。这里面是什么问题呢？所谓的展板是一块可以卷起来的柔软材料的东西，到会场后可以搭起来，而他们理解的展板是一块木头板。这个想法跟国际上的想法就差得太多了，国际上说展板大家都知道是怎么回事，而当时我们国内有的大夫就真不知道。通过我们开了几次会之后，现在没人再提这个问题了。我觉得这是一个极大的改变。”此外，“一开始，当我们组织一个开放式会议的时候，有很多会场，有些代表就找我问，‘你为什么搞这么多会场，我都不知道要到哪个会场听’。因为受长期以来传统会议的影响，大家都习惯了一个会场，不管爱听不爱听，反正都在一个会场听。而开放式的会议是根据不同的内容组织不同的会场，喜欢哪方面内容可以自己进相应的会场听。这个道理一开始大家都不懂，现在，大家已经适应了，知道怎么回事了。我觉得这本身就是极大的改变。现在我们的活动是非常活跃的。”

    在这一“改”的过程中，赵家良始终坚持的就是“开放”，而且是有原则的“开放”。“现在，我们把国外很多好的东西就兼收并蓄过来了。同时，我也主张，不要一味去照抄外国的，我们要坚持我们的特点，有我们自身的特点才更吸引人。2007年我们召开的一次会议上，一位美国某眼科学会的主席来了，而我之前并没有邀请他来开会，原来他想亲自了解一下中国的眼科界到底发生了什么事。这就证明了我们的魅力。”

令赵家良感到欣慰和高兴的是，现在很多基层的眼科医生见到他都说：“赵大夫，我们眼科真行！”

五、采访问答节选

记者：我国的眼病疾病谱几十年来呈现出怎样的改变？我国的致盲眼病有哪些？我国在防盲方面有怎样的努力？

赵：五六十年来，我国的眼病疾病谱发生了很大的变化。在解放初期，我国致盲性的眼病主要以传染性的眼病为主，突出代表就是沙眼，当时有这样一种说法：十人九沙，这就表明沙眼的发病率可以达到90%。在那个时候，我国最重要的致盲性眼病就是沙眼。所以我国在50年代曾经开展过消灭沙眼的运动，当时在黑龙江、在安徽等地开展了很多工作，也取得了很明显的效果。在北京、上海也做了大量的工作，比如上海的一些眼科的专家，比较突出的是上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的郭秉宽教授，他们提出了沙眼的分类办法，北京同仁医院的张晓楼教授发现了沙眼衣原体。

    “文革”当中对眼病的防治放松了，在“文革”结束后的80年代初，对全国的眼病情况进行了调查，想了解哪种眼病是我国最主要的致盲眼病，调查发现，第一位的是白内障。当时调查显示，盲人在我国约占0.5%，这个比例在国际上虽算不上很高（国际上最高为1%～1.5%），但我国的人口基数大，算下来我国盲人大概有700多万人，这个数字是什么概念？世界上很多国家，比如欧洲的丹麦、挪威等国，其全部的总人口还不到700万人。在这700多万盲人中，白内障占了50%，即350万人左右。白内障不是一种传染性眼病，而是眼睛晶体的浑浊，其原因比较复杂，有营养的因素、有环境的因素，还有一些我们尚不知道的因素。一般跟年龄有关，年龄大的人容易得。白内障主要依靠手术治疗，通过手术可以恢复部分视力，手术后的效果是很好的，从投入产出比，即效益来说是不错的。想想看，让一个盲人恢复光明将会给他个人和家庭带来多么大的变化。所以从80年代开始，我们就认明了我国主要致盲性眼病已经从传染性眼病转变为以白内障为代表的非传染性眼病，这样就开始了根除白内障的工作。这一工作从80年代开始，开展的范围越来越广。这几年，已经形成了以政府为主导，社会各界共同参与，在各地积极开展防盲治盲的工作。国家也制定了相关规划，如2005年～2010年的防盲规划，其中有一个白内障方面的指标：希望每年每100万人口中，能够完成800例白内障手术，这一指标已在2009年达到。最近几年，河南、山西、西藏、甘肃等地取得了非常明显的效果。比较发达的地方，如上海，可以达到每年每100万人口完成2000例手术。说明我们国家自80年代以来在防盲这方面取得了突出成就。在这一过程当中，我们国家白内障治疗手术的技术也得到了很好的发展。以前我们做白内障手术只是在肉眼下面做手术，现在我们都是在显微镜下做手术，而且做了手术之后我们都给病人植入一个人工晶囊体，病人手术后视力恢复就好得多了。这里特别要提到，从1997年开始，由我国国务院残疾人工会、卫生部、中国残联跟国际上一个非政府组织（狮子会）一同合作，开展了两期总时间长达10年的手术治疗白内障的一项防盲的活动，这个项目是防盲工作一个非常重要的项目。值得指出的一点是，从2009年开始，我国在新医改中把解决贫困白内障盲人的白内障问题作为六个大的公共卫生项目之一对待，也就是从2009年开始，要用3年的时间，解决100万白内障盲人的治疗问题，目前这项工作还在开展过程中。所以，我们说白内障的防盲工作已经取得了很大进展。

    随着我们社会人口的增加、老龄化的加剧，跟年龄相关的眼病越来越突出。除白内障外，其他跟年龄相关的眼病也在增多。譬如青光眼，它是全世界排名第一的不可逆的致盲性眼病。而白内障病人失明了之后，是可逆的——通过治疗，病人能够恢复视力。青光眼则不同，病人一旦失明，则不可恢复视力。所以我们对青光眼的防盲工作不是等病人失明以后再采取措施，那个时候已经晚了，应该在病人没有失明的时候就要采取措施，这个任务已经摆在了我们眼前。

    另外，一些其他的疾病也会引起致盲性眼病的发生，比如糖尿病，最新资料表明我们有9000多万糖尿病患者，随着其病程的发展，会发生很多并发症，其中就有糖尿病视网膜病变，这个并发症发展到一定程度也会致盲，所以如何来预防我们国家的糖尿病、预防糖尿病病人视网膜病变、预防已经有糖尿病视网膜病变的人失明，这是摆在我们面前很重要的一项任务。

    此外还有一些病，比如老年性黄斑变性，又叫年龄相关性黄斑变性，这种疾病主要发生在老年人中，由于年龄大，患者眼底的黄斑部发生了一些改变，该病患者往往中心视力不好，要看的东西看不见，但是不想看的东西却能在旁边看到一点，所以这样的人不会完全失明，但是患者的生活会受到很大影响，甚至倒一杯茶水都非常困难，因为患者看不见要看的东西。这也是摆在我们面前的一项任务。

    所以说，我们今天还在面临着很多致盲性眼病。随着社会的发展我们又面临着新的问题。对于这些致盲性眼病我们固然要治疗，此外我们还面临着眼睛保健的问题——如何能保障一个人在一生当中都有一双健康的、明亮的眼睛，这是个大问题。现在我们国家的屈光不正，也就是戴眼镜的人，近视眼、老花眼，多得不得了。另外，还有个问题——未矫正的屈光不正。一个人有近视、远视，我们叫屈光不正，如果戴上一副合适的眼镜就能看清楚东西，我觉得这就相当不错了。还有一部分人，需要戴眼镜，却因为各种原因没有戴眼镜，这对其视力影响会很大。最近，WHO把盲和视力损伤的标准改了，结果发现，在全球3亿1千4百万视力损伤的人群当中，有1亿5千万是未矫正的屈光不正所造成的。这些人为什么不戴眼镜？原因很多，我相信有些地方连验光设备都没有，有些地方要买一副合适的眼镜都买不到，在我国，这种屈光服务并不是在任何地方都有的。在一些农村及边远地区，经济还不发达，于是把买眼镜放在不重要的地位，所以就没买。在大城市，孩子不戴眼镜是产生了很多误解。有很多家长希望把孩子的近视眼治好，然而事实是，尽管我们科学技术有了极大发展，但还是不可能治愈近视眼，我们所做的事情只能是矫正视力，配合适的眼镜，或者做正分子激光手术来矫正视力。所以在这方面我们还要加强宣传工作。

记者：请谈谈电视、电脑对视力的影响。

赵：电视、电脑的出现是科学技术的进步，给人类带来了非常大的好处。我们不能把视力的下降归咎于电视、电脑。有很多人说因为电脑、电视看多了，所以把眼睛看坏了，视力下降了。我个人认为电脑、电视对视力的影响不是很大。但是什么事情都要恰当，比方书迷，走到哪看到哪，对眼睛就会有一定伤害，但如果合理安排时间和光线条件看书的话，就没有多大问题。用电脑、电视，必然也带来了一定的问题，比如有一种病叫做视频终端综合症，电脑、电视屏幕看的时间长了之后，眼睛必然会不舒服，其原因如下：①每次的眨眼都是把泪液均匀涂布于眼球表面的过程，而当注意力集中于电脑、电视屏幕时，眨眼次数减少到约平常的一半，这样使眼球暴露在空气当中，眼睛表面干燥，就会感觉不舒服。②看电脑时坐在不恰当的位子。如果电脑屏幕位置比较高，那么看的时候就要眼睛睁得大大的看，眼球表面暴露的面积就大。如果把电脑屏幕放在偏低一点的位置，这一问题就迎刃而解，眼睛向下看，上眼睑就会遮盖一部分眼球，暴露在外的部分就少了，所以看电脑的时候适当地注意下眨眼、把屏幕放在适当的位置，问题不就解决了吗？所以我们不能把视力下降归咎于电脑、电视。③有人问，电脑电视屏幕会不会有辐射，辐射会不会引起眼睛的伤害？首先，辐射对眼睛肯定是有伤害的，比如白内障，它的发生与阳光有关，在高原、海边发生白内障的几率要高一点，因为在高海拔地区，日照时间长，在海边，阳光的反射比较强，紫外线比较强，这种辐射会引起白内障的发生。但这是一个漫长、日积月累的过程，不是阳光照一下就得了，所以我们开一下电视、电脑屏幕也不会对我们有太大影响。而且，电视、电脑的辐射比手机的辐射还要小得多。所以还不至于对眼睛产生多大的伤害。

（作者：白蕊）